“虚劳篇”辨证特色

叶天士在“虚劳篇”辨证中展现了不凡功力，善于运用多种方法指导辨证。兹分四个方面阐述。

1．时间辨证　时间医学是中医学理论体系中一项重要内容，从《内经》始就强调时间对人体生理病理的影响。叶天士善于运用时间指导辨证。如程案：“今年厥阴司天，春分地气上升，人身阳气上举……阴衰于下，无以制伏……兹定咸味入阴，介类潜阳之法。”厥阴司天之年风木过旺，再加春分阳气升发，肝木偏旺，故根据发病时间判断病机属阴虚阳亢，施以滋阴潜阳之法。再如金案：“寤则心悸，步履如临险阻，子后冲气上逆。”《灵枢·顺气一日分为四时》提出：“朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”将一日四时与四季相对。根据这一理论，夜半和冬均属肾的功能时区，该案子后冲气上逆，子后恰为肾所对应时区，结合步履不稳，冲气上逆，诊断为肾不纳气。

2．体质辨证　体质是个体在生理、心理方面相对稳定的特质。体质与证关系密切，辨体质是辨证过程中的重要环节。叶天士非常重视辨体，在《临证指南医案》中多处提及木火体质、阴虚体质、阳虚体质、湿热体质等，并将辨体质寓于辨证过程中。如孙案：“形躯丰溢，脉来微小，乃阳气不足体质。”患者形体丰满，体脂松软，符合“肥人气虚，肥人阳虚”的辨识特点；脉来微小，提示阳气不足，故辨为阳气不足体质。(https://www.daowen.com)

3．凭脉辨证　脉诊是中医临床诊察手段之一，是辨证论治的重要凭据。“虚劳篇”明确记载脉象的医案占全部医案的五分之一，即便如此，仍能反映叶天士高超的脉诊技能及善于运用脉诊指导辨证。如沈案：“脉细涩，入尺泽。”从脉象言，细涩而长，细主阴亏，涩主精少，长脉多兼弦象，提示阳亢。据脉象推断，应为阴虚阳亢之证。结合患者口齿龈肿、形瘦，脉症相参，定为阴虚阳亢无疑，认为其“皆下焦之虚阳上越”。再如姚案“脉左细右空”，症状“色夺神夭，声嘶，咳汗”。脉左细主阴虚，右空指右脉不充实，类于芤脉，脉形中空，力量不足。根据脉学理论，左脉候阴血，右脉候气，结合症状，应断为气阴不足。

4．主症辨证　“抓主症”辨证方法出自《伤寒论》，叶天士善以主症判断疾病定位、定性。他使用主症辨证时常以《内经》《伤寒论》及后世理论为依据，显示出中医理论对临床强大的指导作用。如钱案：“热自左升，直至耳前后胀，视面色油亮，足心灼热，每午后入暮皆然。”主症为左侧身热，足心灼热，午后、傍晚较为明显；热感自左升腾至耳，则耳胀。从患者发热的症状及发热时间来看，初步判定为阴虚内热或阴虚火旺，面色油亮亦属阳越于上之象。至于“热自左升”，《内经》提及“肝生于左，肺藏于右”，意指肝气自左升发，肺气自右下降。后世医家对此多有发挥，如叶天士提出“人身左升属肝，右降属肺”，认为躯体左侧属肝，故左侧偏身发生的病症多归属于肝。本案热自左升，可知病位在肝，耳为胆经所过，肝胆相为表里，热升至耳引致耳胀，亦支持病位在肝；足心为肾经所过，足心灼热亦提示病变在肾。结合诸症，该患病位肝肾，病机属阴虚内热，叶天士解释为“肝肾阴火乘窍”。

除上述辨证方法外，“虚劳篇”还用病因、年龄、婚育等指导辨证，辨证方法多元且灵活，值得借鉴。