“虚劳篇”论治特色

叶天士论治虚劳的思想与其对虚劳的认识遥相呼应，其治疗特色可总结为以下四个方面。

1．重视治体，强调“王道”　虚劳是以机体虚损为基础的一系列病症的总称，欲解决此病症，关键在于治体，即通过扶正改善体质。叶天士虚劳案的治疗即体现了这一点，他很少针对某一症状用药，而是审机论治，注重扶正治体、治病求本。

叶天士扶正力主“王道”。“王道”即用药和缓，贵在调和，是和“霸道”用药峻猛相对而言的。叶天士用方药味少、分量轻，体现了“王道”治病的思想。他反对用药刚猛，认为“桂附刚愎，气质雄烈……脏体属阴，刚则愈劫脂矣”。主张以柔剂阳药温柔补阳，开后世之先河。从临床看，“王道”利于改善体质，但作用和缓，难见速效，功在日后。因此，叶天士说“王道无近功，多用自有益”，告诫医者、病家勿执着追求于一时症状的缓解，应把治体放在首位。叶天士的思想对当今防治慢性病很有借鉴意义：慢性病迁延不愈，多有正气虚损的内在基础，治疗不应着眼于症状，而应王道缓图，以期改善体质，实现远期疗效。

2．扶持后天，善用食疗　虚劳的病机相当复杂，常三损兼见或并存，治疗中难免出现互相矛盾的情况。如上损及中，既有咳嗽咽干，又有纳少便溏，为肺阴不足，脾气亏损。若偏于滋阴润肺，难免妨碍脾运。对此，叶天士主张中损为先，注重扶持后天脾胃，以利生化之源。如吴案，患者痰嗽、食减、腹胀、便溏，叶天士认为其治疗以“中宫后天为急，不必泥乎痰嗽”。此外，滋腻填下之品也易妨碍脾胃，当以调治脾胃为先。

对虚损难于恢复、药石无功者，叶天士主张“食物自适，即胃喜为补”。他擅用食疗治病，在“虚劳篇”中提到许多食物，如黄鳝、鱼鳔、海参、淡菜、南枣、甘蔗、人乳、牛乳、骨髓、猪脊筋、鸡子黄、羊腰子等，或配入方中，或单以食治，使食与药有机地融合。如钟案：“少年形色衰夺，见症已属劳怯，生旺之气已少，药难奏功，求医无益。”故以“鱼鳔、湖莲、秋石、芡实、金樱子”图之。再如周案：“脉神形色，是老年衰惫。”认为当以血气有情之属栽培生气，“每日不拘用人乳或牛乳约茶盏许，炖暖，入姜汁三分”。(https://www.daowen.com)

3．厚味填下，补益奇经　叶天士认为，草木无情之品补益精血力薄，曰：“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应。”从《内经》“精不足者补之以味”出发，提出血肉有情之品补益下焦精血，认为其有“栽培身内之精血”之功，治疗下损常用紫河车、羊肉、羊腰、牛羊骨髓、海参等。叶天士还独创奇经辨证，每以血肉有情之品通补奇经。如王案，叶天士认为：“此少年精气未旺，致奇脉纲维失护……当以血肉充养。”治以牛羊猪骨髓及湖莲、芡实之属。再如顾案：“脊腰髀酸痛，髓空。”叶天士认为其为“督带诸脉不用，法当填髓充液”。

4．剂型灵活，煎服得宜　“虚劳篇”除使用汤剂外，还更多使用丸剂和膏剂，这和叶天士“王道无近功，多用自有益”的观点相呼应。丸剂、膏剂便于久服，适用于病程较长，需要持久调理的虚劳患者。值得一提的是，叶天士制作丸剂突破了以水、蜜和丸之陈法，在赋形剂方面多有创新，如以黄鳝为丸、红枣肉为丸、山药浆为丸、山药粉为丸、河车胶为丸、猪脊髓为丸、枣艾汤泛丸等，可谓独出心裁。叶天士还非常重视煎服法，某些丸剂、膏剂，明确指出用淡盐汤或米饮汤送服，某些病机复杂者还采用早晚分服的办法，如早用补肾升阳的八味丸，晚服健脾的异功散或归脾丸。

综上所述《临证指南医案》“虚劳篇”的辨证施治体现了叶天士深厚的理论素养和临床造诣。研读医案，总结医家学术思想和辨证论治规律，是理论研究重要的切入点，是理论研究指导临床的有效途径。对临床工作者而言，借鉴名家思想和经验可使临床水平提高，达到事半功倍之效。

（《中医杂志》，2017年第58卷第9期）