一、苦辛泄降法

《临证指南医案》论治中焦病变时特别强调厥阴肝经所起的作用，“盖肝为起病之源，胃为传病之所”，适用于因肝气不舒，郁而化火、化热侵犯脾胃，引起的痞证、噎膈、反胃、噫嗳、呕吐等症。《景岳全书·痞满》曰：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”肝气不畅的原因可为情志不遂、脾胃枢机不利。肝为刚脏，性喜条达，主疏泄，调畅全身气机，维持气血、水液正常运行，正所谓“血随气行，周流不停”“气行水亦行”。调节精神情志，肝气升发，既不亢奋，也不抑郁，舒畅条达，则精神愉悦，心情舒畅，理智清朗，思维灵敏，气和志达，血气和平。肝之疏泄功能协调脾胃气机升降，胃气以降，受纳腐熟水谷以输送于脾，脾气以升，运化水谷精微以灌溉四旁。此外，胆汁的有节分泌排泄又能促进消化。故而保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁，气血和调，经络通利。肝气不畅，疏泄失司，气血失其鼓舞，阻滞气机，升降有紊，水谷精微不达，是以嗳气痞脘、呕恶纳减等症自现。肝失疏泄亦致气滞血瘀，正如《丹溪心法》所言“气有余便是火”，表现为口苦、眩晕、胁肋胀痛等症。《血证论·脏腑病机论》载：“木之性主乎疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免。”治疗上遵“凡醒胃必先制肝”之训，“辛以开之，苦以降之”“苦能泄降”，以苦辛配伍调畅全身气机，结合“胃主通降”之论，将辛开苦降法阐发为苦辛泄降法。药物多选用生姜、川连、郁金、半夏、栀子、枳实、川楝子、降香等性辛味苦之品，其中多数又有理气解郁之功，既能对症治之，又能理气疏肝，可谓一石二鸟。(https://www.daowen.com)

书中病案一则如下：“张（五七），脉小弦，纳谷脘中哽噎。自述因乎抑郁强饮，则知木火犯土，胃气不得下行所致。议苦辛泄降法：黄连、郁金、香淡豆豉、竹茹、半夏、丹皮、山栀、生姜。”患者脉本弦又兼抑郁，肝木郁而化火，偏又纳谷强饮，正合“肝气一动……又或上犯胃土，气逆作呕”，故哽噎作，当有两胁胀痛不适。以“肝病易犯于胃，然则肝用宜泄，胃腑宜通”故，治以苦辛泄降。方中半夏、生姜、牡丹皮味辛而下气，《本草新编》谓“半夏……沉而降”，《药性论》谓其“止呕吐……下气”，生姜“下一切结气实”，饮食物向下传导为“通”；山栀、黄连、郁金味苦性寒以泄肝热，肝胃有通有泄，气则无以上犯。此类病案，《临证指南医案》多从肝论治，肝脾胃同调，临床上亦有以此为指导，从肝着手，以开郁化痰、降气和胃法治疗气郁痰阻型胃食管反流的报道。同时，药物治疗时也要注意情志疏导，治病求本。