脏腑内伤，疏腑养脏生血

叶天士认为，由内伤脏腑所致的血证多责之心、肝、脾三脏，病位多在胃与大肠，由肝木克土、脾不统血、大肠血热、心脾两虚等病因所致。《医案·便血》载：“心病则火燃血沸……脾病必湿滑……肝病有风阳痛迫……大肠为燥腑，每多湿热风淫，如辛凉苦燥之治……胃为水谷之海，多气多血之乡，脏病腑病，无不兼之，宜补宜和，应寒应热，难以拘执而言。”故而治法大多从调和脏腑气机入手，笔者综合《医案》，认为叶氏从脏腑诊疗血证中体现了三大特色，即养心培营行血，调理脾胃生血，疏肝理气养血。

1．养心培营行血　心行血，脾统血，心能推动血行，心血亏虚，心气不足，推动血行无力，则脾气不能摄血，叶氏云：“若夫内因起见……劳形苦志而耗损心脾。”《灵枢·营卫生会》提出“营出于中焦”，因此，以甘温之剂补土养营，则营血生化、血气调和。如《医案·便血》载：“上年夏季，络伤下血，是操持损营。治在心脾。”药方为归脾饴糖丸。该案中患者因前一年夏季劳伤心血，心在时合夏，故而心营不足而致营血亏虚。《名医别录》载：“饴糖主补虚乏，止渴，去血。”笔者认为此方为归脾丸加饴糖，在归脾丸益气健脾、养血安神的基础上加饴糖一味药，助脾生血，助心行血，营养周身。(https://www.daowen.com)

2．调理脾胃生血　脾胃同属中焦，以膜相连，在饮食物的受纳、消化、吸收和输布过程中起主要作用。《诸病源候论·脾胃诸病候》载：“脾者脏也，胃者腑也，脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调则谷化而能食。”《医案》载：“纳食主胃，运化主脾。”《医案·吐血》载：“虚损四五年，肛漏未愈，其咳嗽失血，正如《经》旨阴精不主上奉，阳气独自升降。奈何见血投凉，治嗽理肺，病加反复，胃困减食。夫精生于谷，中土运纳则二气常存。久病以寝食为要，不必汲汲论病。生黄芪、黄精、诃子肉、白及、薏苡仁、南枣。”此案中患者因失血数年，久病中气不足。叶氏认为俗医多以凉药止血，而不知恢复中焦受纳吸收之源才是诊治之要。因此，以生黄芪补气、健脾阳，黄精补脾阴，诃子酸涩养胃阴、恢复纳食，白及入胃经、止血，薏苡仁健脾、淡渗利湿，大枣补脾养胃。叶氏以补脾胃立法，纳可则气血生化有权。

3．疏肝理气养血　《金匮要略》载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝藏血，主疏泄，肝失疏泄而致脾不统血，因而便血。在《医案》中多处可见因肝气不疏而导致的肝木克土、肝胃不和的病案，叶氏亦多从疏肝理脾、调和肝胃立法，如诊治一患者：“郁怒，肠红复来，木火乘腑络，腹中微痛，议与和阴。冬桑叶、丹皮、生白芍、黑山栀、广皮、干荷叶边、生谷芽。”此案中患者因肝气不疏致肝木犯脾。“郁怒，肠红复来”，提示为近血，法当养阴清热、健脾理气。以牡丹皮、栀子清肝热，桑叶、白芍养肝阴，陈皮、荷叶疏肝理脾，而加一味生谷芽，足以体现叶氏用药独到之处，不仅疏理肝气，亦可健脾开胃。