癥瘕的治疗与奇经理论

1．癥瘕总治则　癥瘕的治疗“治之之法，即从诸经，再究其气血之偏胜，气虚则补中以行气，气滞则开郁以宣通，血衰则养营以通络，血瘀则入络以攻痹，此治癥瘕之大略”。此外叶氏门人龚商年在《临证指南医案》癥瘕卷后结语所述叶氏治疗癥瘕的总治则，也概述了“治癥瘕之要，用攻法宜缓宜曲，用补法忌涩忌呆”等治疗癥瘕的注意事项，然未详述具体治法及用药。通过详细分析叶氏各著作所载癥瘕医案及按语，从中可知叶氏除了以常规脏腑气血阴阳之辨用于癥瘕的治疗外，对奇经及络病的治法尤有发挥，让人耳目一新。

2．癥瘕奇经辨治治法与选药　概而言之，叶氏用奇经理论辨治癥瘕，包括通补奇经法和奇经络病治法。两种治法其实并非泾渭分明，各医案合用为多，为分析便利才分而言之。(https://www.daowen.com)

“奇经有损，必通补之。”叶氏癥瘕通补奇经法适用于奇经虚损为主而兼气血痹阻者。通补奇经法即疏通奇经与补虚并用之法。叶氏治奇经虚证以补为主，以通为用。具体用药法则遵循治奇经“其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病必痊愈”。常选鹿角（霜）、河车、阿胶、鳖甲等血肉有情之品填精补髓，配以当归、川芎、地黄等辛甘之品和营养血以润补奇经，佐以香附、桃仁、柏子仁、小茴香等行冲任诸脉经气之辛润通络药，合奏通补奇经之效。

叶氏癥瘕奇经络病治法以络病理论中的辛香通络、苦温通降法为主，与化瘀通络、虫蚁搜络、辛润通络、络虚通补等诸法相参而用。如“奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香，以通脉络”，“皆冲脉为病，络虚则胀，气阻则痛，非辛香何以入络，苦温可以通降”，“病在奇脉，以辛香治络”等。常用药包括青葱、麝香、香附、木香、姜汁、桂枝、小茴香、延胡索、青皮、艾叶等辛香苦温通络；当归、茺蔚子、桃仁、川芎、丹皮、泽兰等活血通络；蜣螂虫、䗪虫、穿山甲等搜剔通络；橘红、白芥子、茯苓等化痰通络，柏子仁、生地、当归、桃仁、降香、青葱等以辛润通络；人参、鹿角（霜）、鳖甲、阿胶、地黄、肉苁蓉、羊肉、河车等填精补髓，配以辛润之品通补奇经络脉。以上通络诸法所用药物中很多药本就是奇经要药，如香附、木香、小茴香、川芎、当归、鳖甲等俱入冲脉行气血、补冲脉，而鹿角（霜）属通督脉要药，鳖甲入任脉，同时行冲脉，与阿胶、羊肉等同为填精补髓之血肉有情之品。

3．医案选析　《徐批叶天士晚年方案真本》和《眉寿堂方案选存》共同收录的钮姓妇人癥瘕案是比较能反映叶氏奇经理论的医案。案中载：“钮（吉安州，三十五岁），女科肝病最多，产后必病及八脉，即如少腹聚瘕，瘕气攻心下必呕吐，逆上则咽喉闭塞。经水年半不来，越日必有寒热。”从中可以看出，这是一产后妇女出现少腹癥瘕，伴有呕吐、咽喉闭塞、经水半年不来、越日必有寒热这些临床表现。“凡下焦血病为多，瘕属气结，癥为血痹，病在冲脉、阴维、阳维脉中混杂，医药焉得入奇经。”经水不来，少腹癥瘕属血病，病在冲脉。“阳维为病苦寒热，阴维为病苦心痛”，有寒热故病在阳维，攻心下呕吐故病在阴维。合而言之，该案钮姓妇人“病在冲脉、阴维、阳维脉中混杂”，并谓“医药焉得入奇经”，强调了奇经用药的重要性。治以“地鳖虫（一两）、延胡（一两）、山楂（一两）、桃仁（五钱）、莪术（五钱）、金铃子（五钱）、麝香（三钱）共为末，用青鳖甲五六两，去衣捣碎，用无灰酒煮汁一杯，和前药末为丸，每服二钱，益母草汤送下”。徐灵胎谓：“癥为血痹，非攻不散。”方中药用地鳖虫（䗪虫）、延胡索、山楂、桃仁、莪术、川楝子、麝香、益母草辛香入络，行气活血散结，重用“行冲脉”之鳖甲，软坚散结以消癥积。