三、汗证治疗思路

1．以补为主，以和为要　因虚致汗者，以补为主。汗证属虚者多，《临证指南医案》中记载了阴虚、阳虚、内伤劳损、阴精不足、络虚等不同虚损病因导致的汗出，治疗以补为大法，重在补气与育阴。邹滋九评《临证指南医案·汗》云：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。”叶氏治阳虚汗出多进补气药并配伍温阳药，有“甘温益气”之意，重在补气；治阴虚汗出多进补阴药并配伍补气药、补血药，重在育阴。邵新甫谓“久虚不复谓之损，损极不复谓之劳”，对于虚损患者，叶氏宗《内经》之“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，喜进甘温之品，重在补中；精亏甚者用血肉有情之品充养身中形质，用药至静至纯，以保养为要旨，重在填精，若阴精不足有虚火上炎，仍以填髓充液为治，不必见热投凉。对于络虚汗出，则多用通补脉络法，叶天士谓：“大凡络虚，通补最宜。”多进补阳药、补血药，通八脉以和补。且“凡汗证未有不由心肾虚而得之者”，心之阳虚、肾之阴虚都易致汗出，因此叶氏在治疗汗证时还注意顾护心之阳气与肾之阴液，苦辛之品少进。

因实致汗者，以和为要。除因虚汗出者，《临证指南医案》中还记载有肝阳上亢、暑热内闭、脏躁伤阴、气逆冲胸等实证汗出，因汗出耗气伤津，虽有实邪，不可妄攻，治疗以和为大法。由肝风内动、肝阳上亢所致者，治以和阳息风，用柔缓之法，补阴药配伍补血药，滋阴以和阳，养血以柔肝，阳和风息则汗止。暑热内闭者，叶氏用和表里法，清热药配伍少许解表药，暑热一去，则汗自止。脏躁伤阴者，虽见寒热汗出，叶氏谓“不可纯以外邪论”，治以和营卫调中，用甘缓之法，补血药配合收涩药，敛阴和营，营卫调和则汗止。气逆冲胸者，乃厥阴肝脏因惊气逆，体健者可用重镇酸敛法，医案中患者为产后恶露未清，重镇酸敛暂忌，叶氏用和血调血法，活血药与理气药同用，再佐温里药，气血调和则汗止。尚有虚实夹杂而致，或因他症失调，蔓延而致者，叶氏“随其势而调之”，仍是多用补法与和法。

2．审症求因，因人制宜　叶氏认为“见病治病，谅无裨益”，其治疗汗证并非见汗止汗，而是见证能求证之所以然，灵活施治，对于体质，叶氏认为“平素体质，不可不论”“诊之大法，先明体质”，可见其对体质的重视。例如治疗吴某“近日天未寒冷，病虚气不收藏，所感之邪谓冬温。自述夜寐深更，絷絷有汗”，在叶天士诊治前曾在其他医者处求诊过，叶氏评论：“参、苓益气，薄荷、桔梗、杏仁泄气，已属背谬，加补骨脂温涩肾脏，尤不通之极。”并指出：“稚年阴不充，阳易泄，论体质可却病。”患者年方十五，阴阳未充，感受冬温，耗伤阴液，前医治不得法，叶氏云“弱质不敢开泄，援引轻扬肃上”，根据患者的体质，用甘寒轻上法，方用桑叶、大沙参、玉竹、薏苡仁、生甘草。又如治万氏“右腰牵绊，足痿，五更盗汗即醒，自述书斋坐卧受湿”，叶氏指出此非湿邪致病，“若六淫致病，新邪自解”，经过验色脉推病，认为“是先天禀赋原怯，未经充旺，肝血肾精受伐，致奇经八脉中运用乏力，乃筋骨间病，内应精血之损伤也”，方中有鹿茸及生雄羊内肾两枚，用血肉有情之品补益精血，正应叶氏所说“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应”。(https://www.daowen.com)

3．重视节候，因时制宜　观《临证指南医案》之医案，多有提及节候，叶氏重视季节与气候的变化对人体的影响，并据此调整治法方药。人体随季节、气候而变化，比如反映在脉象上的春弦、夏洪、秋毛、冬石。对汗证来说，首先不同节候的阳气变化对其有一定的影响，叶氏在汗证的医案中也常有提及，比如周某“大寒土旺节候，阳气不藏，汗泄烦躁”，俞氏“当夏四月，阳气大泄主令，汗出麻冷”，患者此时处于阳气外泄的节候，叶氏指出“忌投风药，宜以固卫益气”；其次气候变化影响人的食欲，进而影响立法选方，如王某“春半寐则盗汗，当春阳发泄，胃口弱极，六黄苦味未宜”，当归六黄汤本为治疗阴虚盗汗的良方，但正处春季，春阳发泄，肝阳犯胃，食欲不振，当归六黄汤偏苦燥，易伐胃伤阴，因此叶氏指出“六黄苦味未宜，用酸甘化阴法”；再次季节的变化会使疾病加重或复发，应注重预防与调护，如徐某“冬春寐有盗汗，难藏易泄，入夏当防病发”，夏季阳气易泄，易耗伤气阴，因此入夏当谨防疾病复发，叶氏嘱咐“诸凡节劳安逸，经年可望安康”。

（《江西中医药》，2018年第49卷第11期）