一、辨寒热虚实

痹病初始，风寒湿热之邪杂至，非偏受一气足以致之也，故叶天士辨治初痹首以寒热为纲，再辨风寒湿热之邪气偏盛，治法为“虽汗不解，贵乎宣通”，是因“唯通则留邪可拔耳”。痹病属风湿者宜用辛温宣通，属寒湿者宜通阳散寒，属湿热者宜宣通清解，属痰阻者宜化痰通络，属虚痹者宜以通补治之。

1．风湿证　风湿证痹病为临床中常见证型，风、湿多为痹病的致病因素，故痹病在现代医学中又称“风湿病”。《医案》指出：“风湿阻遏经隧，为肿为痛。”常因“濒海飓风潮湿，着于经脉之中”，致“风湿客邪留于经络”，气血不通，不通则痛。风湿痹证有疼痛游走不定、病及一个或多个关节、肢节沉重疼痛等风湿阻络的特点。叶天士认为“邪入经隧，虽汗不解，贵乎宣通”，然风湿侵袭，湿邪无不伤阳气者，久伏湿邪，阳气伤损，邪之所凑，其气必虚，故治宜固卫阳以却邪，壮其气以托邪，兼宣通经脉。方药以玉屏风散（黄芪、白术、防风）益气固表，桂枝、当归宣通气血，海桐皮、羌活、独活等祛风通络。

2．寒湿证　《医案》指出：“骨骱走注行痛，身体重着不能转舒，此为湿痹。”此类证型多因寒湿滞于经络，症见肢末挛痹，痛久流及肢节骨骱，屈曲之所皆肿赤，汗出形寒泄泻，肌腠麻痹，足膝为甚，左脉如刃，右脉缓涩。叶天士以为阴亏本质，阳气被阴湿所遏，阳明气衰，治当“通阳宣行以通脉络，生气周流”，用药如白术、防风、茯苓、附子、狗脊、防己、独活等温养通补、散寒除痹。

3．湿热证　从来痹证每以风、寒、湿三气杂感主治，若“经月来外邪已变火化”，仍以“辛解汗出”之法，必热痛不减。风湿化热、寒湿变热、湿盛生热生痰，灼及经络，气血交阻而为湿热痹，症见肌肿而痛，周身痹痛，畏热，左脉弦大，面赤痰多，大便不爽，目彩油光，舌干咽燥。暑湿伤气或脾失健运郁结于内，致湿热入络而成痹，热伤津液、津液不足将导致营卫不通，迁延日久则成为痿证。故叶天士指出治应“宣通清解”，兼以顾护津液，仿张仲景木防己汤。药用石膏、防己、滑石清热利湿，桂枝、杏仁宣通经络；湿热未尽、液虚动风者加生地、阿胶、龟甲等补血养阴；“阳动化风，肉腠浮肿”俗称白虎历节者，用桂枝白虎汤加减，药如桂枝、防己、杏仁、生石膏、天花粉、郁金；历节后期症见“肌肤甲错发痒，腹微满，大便不通”者，为“热未尽去，阴已先虚”，用火麻仁、生地、石斛、牡丹皮、寒水石、钩藤等清热养阴通络。(https://www.daowen.com)

4．肝肾亏虚证　叶天士在《临证指南医案·腰腿足痛》中指出：“脉细色夺，肝肾虚，腰痛……老年腰膝久痛，牵引少腹两足，不堪步履。奇经之脉隶于肝肾为多。”久痹正虚，穷及肝肾，见足膝肿痛久不止，屈伸不舒，戌亥必心热烦蒸，治以祛风湿、补肝肾、强筋骨，用药如虎骨、牛膝、萆薢、狗脊、淫羊藿等。

5．气血亏虚证　气血亏虚型痹病，叶天士云：“痹痛在下，重着不移……左脉搏数，经月遗泄三四，痛处无形……脉右大，阳明空，气短，闪烁欲痛。”此为精血虚、气虚的表现，治以人参、黄芪、白术益气，当归、枸杞、鹿角胶、肉苁蓉等补血，防风、羌活祛风通络。亦可佐以艾灸，温通血脉以助药力直达病所。若“益气颇安，知身半以上痹痛，乃阳不足”，药加桂枝、白芍宣通温阳。

6．痰阻经络证　痰瘀既是痹病的致病因素，又是其病理产物。叶天士指出：“经以风、寒、湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。”其遇天冷阴晦疼痛拘挛，痈疽疡溃脓，其病不发，疡愈病复至，抑且时常鼽衄。为痰瘀阻络之象，治以化痰散瘀、利气除痹，用药如当归、地龙、穿山甲、白芥子、川芎、白蒺藜等。