二、辨卫气营血

叶天士创立卫气营血辨证，是温病学派的奠基者和集成者。《温热论》是其口传心授经验心得，由后世门人整理，但传本不一。温病四大家之一王孟英代表著作《温热经纬·外感温热》的原文即据于此：“大凡看法，卫之后方可言气，营之后方可言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”揭示了外感温热病传变的一般规律和治则。叶天士不但将这一理论应用于对温热病的诊治，而且应用于杂病论治之中，在痹病的辨治中亦可见其卫气营血思想。从气分治还是从血分治，一可看病程是新病还是久病，“初病气结在经，久则血伤入络”；二可看病位在上在下，将卫气营血和三焦理论相结合，提出“上焦属气，下焦属血”，即上焦疾病多从气分治，下焦疾病则多从血分治。

1．邪在卫分　叶天士指出，痹证若因“经气受伤，客邪乘卫阳之疏而入”，可致“风湿阻遏经隧，为肿为痛，大汗连出，痛乃不止，而大便反滑”。又云：“冬月温舒，阳气疏豁，风邪由风池、风府留及四末，而为痹证，忽上忽下，以风为阳，阳主动也。”此为卫阳疏、风邪入络，强调其治应“固卫阳以却邪”，在于宣通经脉，用药如桂枝、防己、白术、防风、姜黄、海桐皮等辛解宣通。

2．邪在气分　风湿久则化热，湿盛生热生痰，症见周身四肢疹发，肢末皆肿强，遇冷饮凉即病，目黄舌肿，脉沉，辛解汗出而热痛不减，叶天士以为此因暑湿外侵加之阳明湿热内蕴，邪在气分，治在气分，当“急清阳明，宣通清解”，常用药物如石膏、防己、杏仁、川连、半夏、陈皮、茯苓等。叶天士指出：“是病后宜薄味，使阳明气爽，斯清阳流行不息，肢节脉络舒通，而痹痿之根尽拔。”张元素《医学起源·用药备旨》中云：“味之薄者，阴中之阳，味薄则通，酸、苦、咸、平是也。”味薄者如防风、桔梗、羌活、独活之属，其旨在乎宣通。病后过食肥腻、气滞热郁、口腻黏涎、指节常有痹痛，当从气分宣通方法，方用苏梗、杏仁、瓜蒌皮、郁金、半夏曲、橘红。(https://www.daowen.com)

3．邪在营分　痹者若热入营分，可见骱骨尚有微疼，脉沉小数，叶天士指出此为营中留热，当宣通经络，佐清营热，药用生地、当归、牡丹皮、钩藤、白蒺藜、姜黄等。然而“热未尽去，阴已先虚”，他尤其强调顾护阴液、滋养营阴以治“营虚”。何以养营？又云：“大凡药耳，先由中宫以布诸经。中焦为营气之本，营气失养，转旋自钝。”故用药如人参、当归、白芍、生地、石斛、炙甘草、南枣等调理中焦以养营阴。治疗营分证除清营热、养营阴之外，还可以使用宣散透泄之品，使营分热邪透出气分外解，即“入营犹可透热转气”，其“透”又有疏通血脉、宣畅气机之意，亦通其以通治痹之理也。

4．邪在血分　叶天士云：“热入阴分血中，致下焦为甚，所谓上焦属气，下焦属血耳。”症见痹痛多日，脉中筋急，内踝重坠发斑，下焦痛起，继而筋掣，及于腰窝左臂，证属热入下焦血分。到血分证阶段营阴津液已大为耗伤，加之热毒入血，煎炼营血，使血液黏稠，运行涩滞，瘀血而生，凝滞脉络，成痹成痿，久则湿热在血络，更须凉血散血。用药以犀角、生地、牡丹皮、连翘心、赤豆皮清热凉血解毒，丹参、姜黄、桑枝活血化瘀通络，当归、柏子仁、石斛滋阴补血，佐以地龙、穿山甲等虫蚁之属攻剔痼结之瘀滞。