二、临床应用体会
案1 虚劳脾肾两虚案
患者某，男，28岁。
初诊（2014年3月10日）
腰酸6个月。疲劳喜卧，两鬓头发早白，急躁易怒，饥饿时急迫欲食。舌淡齿痕，左脉沉弦，右脉沉弱。中医诊断：虚劳，肾阴亏虚。治以滋补肾阴。
方选六味地黄丸，每次15粒（3g），每日2次。
二诊（2014年3月18日）
服用7日后，诸症未减，反增眼睑跳动，晨起两小腿肚酸沉，舌苔黄厚。此时查阅《临证指南医案·虚劳》方知损“过中焦”应首先采用补益中焦。患者舌淡齿痕，右脉沉弱，是脾虚明证。采用六味地黄丸补肾阴，有碍中焦运化，酿生湿邪，引动肝风，反增晨起两小腿肚酸沉，眼睑跳动，舌苔黄厚。根据《临证指南医案·虚劳》中许十九案记载“太阴脾脏日削，自然少阳胆木来侮”的论述，调整治疗方案。中医诊断：虚劳，脾肾两虚，肝郁湿阻。治以健脾补肾，疏肝化湿。方以异功散合四逆散加味。处方：
党参10g，白术10g，茯苓20g，陈皮6g，柴胡6g，枳实6g，白芍6g，五味子6g，菟丝子15g，炙甘草6g。
7剂，水煎，每日1剂，早晚各服1次。
三诊（2014年3月25日）
服药后眼睑跳动和晨起两小腿肚酸沉已愈，舌苔黄厚已消。效不更方。(https://www.daowen.com)
原方继服7剂。
2014年4月2日，患者诉急躁易怒和疲劳感减轻，以往大便不规律，有时3日不排便，有时早晨排便，有时晚上排便。服药期间，均是每日晨起排便1次。
按：该案患者初诊时拒服汤药，根据腰酸，疲劳喜卧，两鬓头发早白，急躁易怒，选取六味地黄丸以滋水涵木，暂未考虑脾虚之症，属误治。记录于此，供同道借鉴，这首医案亦反映读书的重要性。复诊后，根据叶天士治疗虚劳思路，调整治疗方案，采取健脾疏肝，少佐补肾填精而取效。
案2 虚劳血虚肝郁案
患者某，女，28岁。
初诊（2014年2月20日）
患者小产后颈项酸痛3个月。口渴，晚上严重，1个月。经期小腹刺痛，经量少，颜色暗，血块多。多梦，自怀孕起至今常做噩梦；心慌，盗汗，目干1个月，风吹流泪；便秘，3日排便1次，手热腿凉，腰痛。自诉服补气血药后，出现脑侧部痛，耳鸣。舌淡，右脉沉弱，中取左关脉较寸尺有力。中医诊断：虚劳，血虚肝郁。治以滋补肝血，疏肝理气。方以四物汤加味。处方：
熟地15g，当归10g，川芎6g，赤芍10g，山茱萸6g，茯苓15g，五味子6g，青皮6g，菊花6g，陈皮6g。
7剂。水煎服，每日1剂。服7剂后，诸症均减，噩梦减少。继服7剂后复诊，患者诉颈项酸痛已无，只觉得有点沉紧。噩梦继续减少，但乱梦如前。月经量增加，颜色鲜红，无血块，排便正常，目干盗汗已愈，心慌减轻，紧张时仍会出现，腰痛减轻。
按：患者肝血亏虚，肝阳偏亢，前医纯补气血，致使阳气更亢，故出现脑侧部痛，耳鸣。叶天士治疗虚劳常采用血肉有情之品补肾填精，滋补肾阴常采用六味中的熟地和山药，却舍“三补”中的山茱萸。例如，①陈二一案（熟地、山药、建莲、茯苓、猪脊筋）。②钱案（人参、河车、熟地、五味子、莲肉、山药、茯苓）。③施三二案（熟地、天冬、川斛、茯神、远志、山药、建莲、芡实、秋石）。但是，仅有的应用熟地和山茱萸的几首案例有其共性：金某案……多梦纷纭，皆阳神浮越（熟地、淡菜、阿胶、山茱萸、小麦、龙骨、牡蛎）；吴十八案……有虚怯根萌（知柏六味去牡丹皮、泽泻，加龟甲、天冬、猪脊髓丸）；钱五十案……试以安寝，竟夜乃安（熟地、龟甲、山茱萸、五味子、茯苓、磁石、黄柏、知母）。以上三则医案的共性病机均是阴虚阳亢，且均有多梦胆怯的症状。患者产后血虚夹瘀，寐差梦多，处方中山茱萸、茯苓和五味子即是仿照以上案例而来，三药与四物汤配伍，既补肝血，使肝阳潜藏，不致出现前医治疗时脑侧部痛、耳鸣的症状，又可治疗患者噩梦。青皮、陈皮理气，菊花反佐，以防温补生热。方证相应，诸症均减。
（《中华中医药杂志》，2018年第33卷第8期）