三、治则治法

耳聋以耳窍阻塞、气机不畅为主要病机，上实下虚为其病理特点，故以开窍之法宣通以治标证疗耳聋，以清上实下为法培补肝脾肾、息风通窍。《临证指南医案》载“耳聋之法多端，然大段不过清上镇下二条”。然此为法之大意，又有镇摄、清泄、理气等法，皆为耳聋所适。

1．清上实下　肾居下，主收纳，肾虚则肝木失养，阴不涵阳，阳亢化风，故曰“凡肾液虚耗，肝风鸱张”。叶氏针对耳聋“虚风蒙窍，上实下虚”的病机特点提出“质厚填阴，甘味息风”的清上实下法。清上实下治法分为两途：一为以厚味质厚之品，填补肝肾，阴液得养则风息，根据“肝为刚脏，肾脏恶燥”的生理特点，遵“大凡肝肾宜润宜凉，龙相宁则水源生”“肝为刚脏，参入白芍、乌梅，以柔之也”之旨，提出“滋液息风，温柔药涵养肝肾”，此法用药以“镇阳填阴，味厚质静之药”为主，填补肝肾，肝肾得实，则风息火伏，故云“上实下虚，以致耳聋鸣响，治下之法，壮水源以息内风为主”。一为甘味培补中宫，中土实则风息、水源生，即“上下交病，治在中焦”之意。《临证指南医案·吐血》载补阳明息厥阴内风治法，“宜培养中宫，中有砥柱，风阳不得上越”，风阳动越，因于下变动于上，治中则上下兼理。“上下交病，当治其中”，既强调了整体观，又强调了中焦脾胃之重要性。

2．轻宣开窍　七窍正常生理功能的发挥依赖于正常生理结构的存在，而“窍通”这一生理状态保证了鼻嗅、耳听、目视、口纳等正常作用。耳聋为病，耳窍阻塞是其基本病机，必兼以通耳窍之法。叶氏云“清阳阻痹，九窍不利，首方宣解气血，继方芳香开窍”，宣解气血即是通窍，芳香亦是通窍。通窍用药多选轻品，以上至病位，如石菖蒲、柴胡等品，多属风药一途。然叶氏有云“大凡体质素虚，驱邪及半，必兼护养元气”，故此法多兼补养，不可久施。针对窍居于上，重则过其病所，叶氏用药多以轻灵为主。药量轻灵，是叶天士学派的处方特点之一。叶天士的医案中，处方药量较轻，以轻灵见长。一般汤剂每味药在3～10g，而药味则非常精简，每个处方大多仅有6～8味药。另叶天士论病注重气味，于邪蒙于窍，多用芳香之品。芳香性味每多与辛味合用，具有辛香流动气机，以增强辟邪逐秽之功。针对湿邪蒙窍病机，单纯轻宣之法有所不备，常佐以分消走泄法。分消走泄法是叶天士《温热论》中治疗湿热病的主要方法。分消是因势利导应用开上、畅中、渗下的方法祛除湿邪，通过祛湿使阳气通达；走泄是指用行气之品，宣通气机，使气行湿去。叶氏耳聋医案虽无明言分消走泄，其治法应用却已散见于中。《临证指南医案·暑》云“湿乃重浊之邪，热为熏蒸之气。热处湿中，蒸淫之气，上迫清窍，耳为失聪。不与少阳耳聋同例……苟非慎重，鲜克有济。议三焦厘清治”。(https://www.daowen.com)

3．镇摄之法　《临证指南医案》云“受风热火郁之邪，与水衰火实、肾虚气厥者，皆能失聪。故先生治法，不越乎通阳镇阴、益肾补心清胆等法”，益肾、通阳之法，前已详论。镇摄治法每多与滋阴潜阳相混淆。须知两者异同，同者皆以降火潜阳治疗耳聋，异者滋阴潜阳一补法和阴阳为用是治本也，镇摄者为治标之法，两者多相合而用，曰“填阴重镇”。“镇摄”一词于《临证指南医案》共见17次，散见于各篇，主要针对“阳动气升”“内风上腾”“客气上逆”病机的呃逆、咳嗽、耳聋、耳鸣等病。

4．清泄胆热　叶氏云“胆络脉附于耳……邪干窍闭治在胆，此乃定例也”，少阳郁热为耳聋常见证型，“胆脉络耳，震动其火风之威，亦能郁而阻窍”，法当清泄胆热。清泄胆热，分气分血分两途。《临证指南医案·木乘土》华岫云言“则必加泄肝之品，用桑叶、丹皮者。先生云，桑叶轻清，清泄少阳之气热；丹皮苦辛，清泄肝胆之血热”。薄荷、青蒿、菊花、桑叶、黄芩皆为清少阳气热者；生地、牡丹皮、羚角、连翘则清肝胆血热者。

5．清心凉营　“心寄窍于耳”“心主血脉”，邪入营血分而致耳聋多从心论治。耳聋从心论治分为两途，一为热入营血，耳窍失聪，法当清热凉血，仿叶氏治营血分法，选药如竹叶、滑石、生地、赤芍、牡丹皮、犀角等。如《临证指南医案·温热》云“近日冬温，引动宿病”而致耳聋者，则议清胞络之热。一为血脉瘀阻，耳窍闭塞，法当活血化瘀，选药如丹参、牡丹皮、郁金等。《临证指南医案·暑》有“清阳阻痹，九窍不利。首方宣解气血，继方芳香通窍”，立宣解气血治法。“透热转气”中，“透热”本是针对营分而言，“转气”针对气分而言，是使已入营分的热邪投转到病位较浅的气分而解的方法。实际在营血分热阶段皆可使用本法，寻求透达邪气于外的可能，热入营血而致耳聋者亦有施用本法，酌加竹叶、青蒿、薄荷等品。