三、讨 论
1．《临证指南医案》中柴胡的使用特色 在使用柴胡的46例医案中，其中有26例医案的治疗，叶天士是明确指出方名的，或直接用原方，或在原方的基础上进行加减用药。涉及的方剂有：仲景的四逆散、鳖甲煎丸，《太平惠民和剂局方》中的逍遥散，《脾胃论》的补中益气汤，以及丹栀逍遥散、阿魏丸等。结合医案《临证指南医案》中叶天士对柴胡的认识及使用特点有以下3个方面。
（1）柴胡配芍药、当归、白术、茯苓——疏肝胆以调和肝脾：在46个医案中，柴胡配芍药频次达25次，两药相配疏肝胆理脾，有四逆散之义；当归、芍药、白术、茯苓的使用频次均大于或等于20次，柴胡与它们相配可疏肝胆解郁、健脾和营，有逍遥散之义。在医案中主要用于：肝胃不和，寒热反复，脾弱肝乘，情志不畅之肝郁，肝郁之腹痛和月经不调。
医案举例：
1）唐氏。紫菀、杏仁、通草、郁金、黑山栀。又，三焦不通，脘痹腹胀，二便皆秘。前方用开手太阴肺，苦辛润降，小溲得利；兼进小温中丸，泄肝平胃，胀势十减有五。但间日寒热复来，必是内郁之气，阳不条达，多寒战栗。议用四逆散和解，其小温中丸仍用。生白芍、枳实、柴胡、黄芩、半夏、杏仁、竹茹、生姜（《临证指南医案·肿胀》）。
2）某。气郁不舒，木不条达，嗳则少宽。逍遥散去白术，加香附（《临证指南医案·郁》）。
3）某。气结腹痛，食少寒热（肝气郁）。逍遥散去术加郁金、香附（《临证指南医案·腹痛》）。
4）许，十八。经闭寒热，便溏腹痛。加味逍遥散去山栀（《临证指南医案·调经》）。
（2）柴胡配升麻——升清阳举陷：柴胡配升麻可升举下陷之清阳，具有升提中气之效，在案中用于便后下血，气下陷坠肛而痛、久泻等症的治疗。此外柴胡配升麻为补中益气汤中的使药，合以人参、当归、陈皮、白术具有补中益气汤之意，在案中用于以脾胃气虚为主要病机的脾胃病、脾虚阴火的发热等病症的治疗。
对于柴胡的升提作用，叶天士是有明确认识的，在卷九调经门朱案中叶天士就指出：柴胡微升可引少阳升气，上中二焦之郁勃可使条畅。在卷八心痛门田案中，对于闻雷被惊，心下漾漾作痛，用逍遥散去柴胡，加钩藤、牡丹皮治之。去柴胡的原因就在于：此时肝阳上逆，不容升达，而柴胡有升提的作用，故去之。所以临证时要注意柴胡的升提之效，随证加减。
医案举例：
1）程，十七。脉沉，粪后下血。少年淳朴得此，乃食物不和，肠络空隙所渗。与升降法。茅术、厚朴、广皮、炮姜、炙草、升麻、柴胡、地榆（《临证指南医案·便血》）。
2）严，二八。脉小右弦，久嗽晡热。着左眠稍适。二气已偏，即是损怯。无逐邪方法，清泄莫进，当与甘缓。黄芪建中去姜。又，建中法颇安，理必益气以止寒热。人参、黄芪、焦术、炙草、归身、广皮白、煨升麻、煨柴胡（《临证指南医案·虚劳》）。
3）程，寒热经月不止。属气弱留邪，以益气升阳。补中益气汤（《临证指南医案·疟》）。(https://www.daowen.com)
（3）柴胡可用于内伤发热的退热：统观《临证指南医案》中使用柴胡的46例医案中，出现发热的医案有11例，热型有晡热、发热久、发热恶寒、寒热往来、面热感。这些热型所涉及的病机主要与肝郁、气虚、内郁之气、阳不条达等有关。案中所用柴胡主要是针对这些病机，采用不同的配伍组方分别以疏肝解郁、补益中气而退热。
医案举例：
1）某。肝郁成热，加味逍遥去白术加郁金（《临证指南医案·郁》）。
2）许，十八。经闭寒热，便溏腹痛。加味逍遥散去山栀（《临证指南医案·调经》）。
3）唐氏。紫菀、杏仁、通草、郁金、黑山栀。又，三焦不通，脘痹腹胀，二便皆秘。前方用开手太阴肺，苦辛润降，小溲得利；兼进小温中丸，泄肝平胃，胀势十减有五。但间日寒热复来，必是内郁之气，阳不条达，多寒战栗。议用四逆散和解，其小温中丸仍用。生白芍、枳实、柴胡、黄芩、半夏、杏仁、竹茹、生姜（《临证指南医案·肿胀》）。
2．叶天士对小柴胡汤治疗热入血室的认识 《伤寒论》中涉及热入血室的原文有第143、第144、第145、第216四条，除第216条外，其余3条明确讨论的是妇人外感风寒、病邪化热乘虚入里侵入血分的病证，临证见于妇人月经适来或经行异常，而伴有发热或寒热往来，胸胁下满或痛，谵语等症。其病机为邪热内入血室，肝失疏泄、少阳枢机不利。治疗上有两种方法：一用刺期门以泄血分实热；二用小柴胡汤和解少阳枢机，疏达血室之热。
医案举例：
（1）沈案。温邪初发，经水即至，见寒热耳聋，干呕，烦渴饮。见症已属热入血室，但由于前医误用辛凉轻剂出现热邪内陷阴伤而发痉厥，叶氏用玉女煎两清气血邪热。
（2）吴案。热病十七日（经来三日患病），见心烦热，神气忽清忽乱。用细生地、牡丹皮、制大黄、炒桃仁、泽兰、人中白治以护阴涤热之缓攻法。
以上两案均未用及小柴胡汤，邵新甫在案后评论说：热入血室，《金匮》有五法，是“仲景无非推展其义，教人当知通变”，所以叶氏“审症制方，慎毋拘乎柴胡一法”。
叶天士虽在《临证指南医案》中未用小柴胡汤治疗热入血室，但在《温热论》中叶氏并未排斥小柴胡汤治疗热入血室，其述：“如经水适来适断，邪将陷血室，少阳伤寒，言之详悉……仲景立小柴胡汤，提出所陷热邪，参、枣扶胃气，以冲脉隶属阳明也。此与虚者为合治。若热邪陷入，与血相结者，当从陶氏小柴胡汤去参、枣，加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚，必少腹满痛。轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘药，加延胡、归尾、桃仁；挟寒者加肉桂心，气滞者加香附、陈皮、枳壳等。”可见叶氏基于温病这一大前提下，在仲景认识的基础上，根据病邪性质的不同，临证针对热邪的轻重、热邪与血相结的轻重情况，在小柴胡汤和解的基础之上进行加减，创立和解凉血祛瘀、和解温里、和解行气等法。如“陶氏小柴胡汤去参、枣，加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角”正体现了叶氏提倡的治疗温热之邪“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”之义。因此可以说，叶天士对于以治疗少阳伤寒热入血室的小柴胡汤为基本方来治疗温热病热入血室是认同的。
（《上海中医药大学学报》，2012年第26卷第4期）