〖缺血性心肌病-冠脉痰瘀血虚证〗

辨识要点　①缺血性心肌病诊断；②心脏增大早期以左心室扩大为主，后期则两侧心脏均扩大；③心绞痛病史；④心肌梗死病史；⑤逐渐心力衰竭，先左心衰竭继以右心衰竭；⑥心律失常持续存在；⑦发生猝死；⑧心电图示ST段压低及T波低平或倒置；⑨QT间期延长；⑩QRS波群低电压；⑪放射性核素检查示心肌缺血和室壁运动异常；⑫超声心动图示室壁异常运动EF≤40；⑬选择性冠状动脉造影和／或冠状动脉内超声显像可确立诊断；⑭舌红苔白脉弦。

临床决策　祛瘀豁痰。

治疗推荐　①《外台秘要》细辛散：细辛、地黄、炙甘草、桂枝、茯苓、枳实、白术、生姜、瓜蒌实，常规剂量，每日2次水煎送服金蚣丸30粒或地奥心血康2粒。②《外科十三方考》金蚣丸：蜈蚣15条、全蝎20个、穿山甲20片、僵蚕20条、朱砂二钱、明雄二钱、大黄三钱，共研细末，黄酒曲糊为丸如绿豆大，朱砂、雄黄为衣，每次30粒，每日2次温水送服空心温黄酒送服。③《中国药典》地奥心血康：每粒含黄山药甾体总皂苷100 mg，每次200 mg，每日2次口服。(https://www.daowen.com)

常用药物　细辛，地黄，桂枝，茯苓，枳实，瓜蒌，蜈蚣，全蝎，穿山甲，僵蚕，沉香，大黄。

思路拓展　①《外科十三方考》：古方五虎下西川即金蚣丸之多蝉蜕者，但据收藏的十三方抄本中，亦有三本方中有蝉蜕，可知本方是从五虎下西川蜕化出来的一个验方。原方如次：金头蜈蚣一条、全蝎五钱、蝉蜕五钱、穿山甲五钱、僵蚕五钱，共研细末，苕面为丸如绿豆大，朱砂为衣，壮者每服二十丸，弱者十丸，土苓汤下，忌油荤，及一切发物，凡一切杨梅毒疮，鱼口横痃，不问已溃未溃，皆可治之，无不验者。又钱塘赵恕轩串雅编及种福堂公选良方中之鳞鲤丸皆与金蚣丸方十九相同，且较金蚣丸完善而稳妥。据赵氏云：即铃医之“八面锋”，为一切无名肿毒之特效专药，而于瘰疬一症尤具特长，故编者每于用金蚣丸处，皆易以此方，不仅效力确实，而且更少流弊，今录其方于次：归尾五钱、生军三钱、蝉蜕二十只、乳香一钱、没药一钱、制芩三钱、全蝎二钱、连翘三钱、防风二钱五分、羌活二钱五分、雄黄七分、僵蚕二十五条、牛胶一两、荆芥二钱、桔梗二钱、金头蜈蚣四条，去头足，分作四种制法：一条用姜汁搽，焙干；一条用香油搽，焙干；一条用浓醋搽，焙干；一条用酥搽，焙干。上制后，共合一处研细末，备用；再以山甲四两，亦分作四种制法：一两用红花五钱煎汤煮，焙干；一两用牙皂五钱煎汤煮，焙干；一两用紫草五钱煎汤煮，焙干；一两用苏木五钱煎汤煮，焙干。上制后，亦混合一处，研末备用。将上面各种药末共合一处，以米醋打糊为丸，外以朱砂五线为衣，每丸重一钱二分，瓷瓶收贮，以麝香五分养之。服时以一丸，热酒送服，未成者内消，已成者出脓，神效非常。金蚣丸药味即此方之一部分，与蟾酥丸处方亦小异大同，其为外科之重要方，可想而知。且此方之前数味，乃“神授卫生汤”药味，功能宣热散风，行瘀活血，解毒消肿，故为外科门中之首要方，且较金蚣丸尤为周到而踏实。编者每于用金蚣丸处，皆易以此方者，亦以其周到而踏实也。吾蜀梁山杨旭东，蜀中医纂有“骊龙珠”一方，为痈疽总方，专治一切痈疽肿毒，不论已溃未溃，俱能散毒收口，生肌长肉，方名之下标明为“内庭方”，亦即鳞鲤丸、金蚣丸之小有不同者。惟方中蜈蚣系二十一条，将山甲、蜈蚣制好后，每以山甲末一两，蜈蚣末二钱，配入群药之中，每丸重一钱五分；全蝎又系用荷叶包炮之，此小异耳。欲知其详，可覆按原书。又赵氏串雅编中之“八厘金”，主治痈疽发背，疔肿疮毒，未成者服之，内消甚效，察其处方药味，殆亦金蚣丸之加味，故并录于此，以作他山之助。番木鳖五钱、蟾酥二钱、僵蚕二钱、乳香二钱、没药二钱、胆矾一钱、蜈蚣三钱、山甲一钱、血竭一钱、朱砂三钱、蝉蜕一钱、川乌一钱、雄黄一两、麝香五分，上共研末，于五月五日修合，水泛为丸，如莱菔子大，上部病饱服，下部病饥服，每以八厘，陈酒送下，小儿酌减。他如赵氏之十宝丹，串雅补之回生丹，青囊秘授之全生丹，外科大成之六军丸，蓬莱山樵辑方之观音救苦丹等，皆与金蚣丸如出一辙，原书俱在，未遑尽录。蜈蚣、山甲等对腺结核有疗效，自宜重用。②《本草思辨录·沉香》：肾中阳虚之人，水上泛而为痰涎，火上升而为喘逆。沉香质坚色黑而沉，故能举在上之水与火，悉摄而返之于肾。其气香性温，则能温肾以理气，即小便气淋，大肠虚闭，亦得以通之，而要非以宣泄为通也。沉香之用以气，虽功在降摄，而凡气分中之病，仍能运转于中而不留滞。若滚痰丸以沉香佐礞石大黄黄芩，治实热老痰，则其知沉香也深矣。