六、治疗
外伤性脑水肿的治疗主要是病因治疗。可通过外科手术切除颅内病灶、减压术及各种分流术解除病因。药物治疗包括脱水剂和激素等，随着脑水肿研究机制的深入，也出现了一些新的治疗方式，但有待临床进一步验证。
(一)手术治疗
1.解除病因
包括清除脑挫裂伤和坏死脑组织，清除颅内血肿，摘除凹陷性骨折片等。去除病因有利于脑水肿消退。
2.去骨瓣减压
对于颅脑外伤引起的广泛性脑水肿，去骨瓣减压是有效治疗方式之一。
3.脑脊液引流
根据Starling假设，利用水肿区脑组织压力高于相对正常脑组织压力，使水肿液向压力低的区域移动最后流入脑室，可减轻脑水肿。行脑室持续引流，不仅可以引流脑室的脑脊液，而且有消除水肿作用。对于间质性脑水肿和严重脑外伤患者有一定效果。但需要注意，脑水肿患者脑室小，不宜穿刺置管，故临床治疗中应慎用此法。
(二)非手术治疗
1.保持水、电解质平衡
液体摄入过多，特别是体内渗透压较低，如低钠血症时，会导致体液过多积聚于组织间隙加重水肿。入水量应稍少于失水量，一般控制在1500～2000m L／d之间，使脑组织保持轻度脱水状态。补液以糖为主，根据尿钠高低补盐。尿钠低于20mmol／24小时，提示机体已处于钠负平衡，可适量补盐。
2.脱水剂的应用
目前常用的脱水剂有如下几种。
(1)呋塞米：属非渗透性利尿剂，借细胞膜离子传递作用于肾脏，也能抑制脉络丛分泌脑脊液。常用剂量为10～20mg／6～12h。呋塞米脱水效果一般，易于反弹，由于大量水分和电解质排出，应注意水电解质平衡。
(2)20%甘露醇：应用最普遍，属于大分子高渗溶液，不能透过正常的血-脑脊液屏障，在机体内不被破坏，随尿排出时借渗透压作用而产生利尿作用。但甘露醇只有在血-脑脊液屏障正常时起作用，对血-脑脊液屏障受破坏的脑水肿区不起作用，甚至甘露醇分子可经开放的血-脑脊液屏障聚集于脑组织细胞外液，形成局部高渗环境，加重脑水肿。脑组织对持续高渗透压可产生适应性，长期应用甘露醇脱水效果变差。甘露醇使用剂量为每千克体重1～3g，每4～6小时快速滴注1次，根据病情和颅内压监测调整。该药对肾功能有轻度损害，肾功能不全和休克患者慎用。(https://www.daowen.com)
(3)血浆白蛋白：高渗透胶体溶剂，其降压效果差，可联合甘露醇使用。
(4)高渗盐水：以7.5% NaCl溶液为代表，其应用理论依据为，在大多数非中枢部位，内皮细胞的平均连接距离为65A，在这种连接状态下，蛋白质不能通过，而钠则可以通过。但在脑组织内，内皮细胞连接距离为7A，所有递质包括钠均不能通过。在脑组织内，决定水交换的因素是晶体渗透压而不是胶体渗透压。大量研究表明高渗盐水通过其渗透性作用，调节血流动力学、血管活性、神经递质及免疫特性等方式，有效提高氧分压、增加脑血流量、降低脑血管阻力使颅内压降低，其推荐用量为4～6m L／kg体重。但是，在临床抢救工作中，绝对不能单纯依靠高渗液体。必须明确，少量应用高渗NaCl溶液只是抢救工作的一个补充，而不能代替任何一个已被实验证明有效的复苏技术。
3.糖皮质激素
主要能保护细胞膜，稳定细胞膜钙离子通道，促使钙离子外流，对抗自由基，改善脑细胞代谢功能，减少毛细血管通透性，促使血-脑脊液屏障正常化，从而加速脑水肿消除。有研究结果显示，脑外伤后使用激素不能降低脑水肿的发病率和死亡率，糖皮质激素对细胞性水肿疗效不肯定，需谨慎使用。
常用的糖皮质激素为地塞米松，每日分数次投药，起始用10mg，然后用4mg，每日4次。如在48小时内起效，则应维持此剂量至神经系统症状缓解后再减量。激素治疗最常见的并发症是消化道出血，同时用酸抑制剂并尽量缩短激素用药时间可降低并发症发生率。
4.钙离子拮抗剂
目前不少人认为钙离子拮抗剂是治疗外伤性脑水肿的有效药物，钙离子拮抗剂尼莫地平等可以阻止钙离子通过血-脑脊液屏障进入细胞内，有效防治细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿。其他钙离子阻断剂，如N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂如苄哌酚醇等也可以减轻脑损伤后脑水肿，对神经细胞有保护作用。
5.高压氧治疗
高压氧能够增强有氧代谢，降低血浆内皮素水平，减少氧自由基的产生，抑制脂质过氧化反应，减轻脑水肿；高压氧还可增强吞噬细胞吞噬和消化坏死组织细胞的能力，加速病灶清除和血肿吸收；加速组织修复，促进胶原纤维产生，加速侧支循环形成，可减少脑损伤的后遗症，降低致死率。
6.亚低温治疗
亚低温(32～35℃)能够显著减轻颅脑外伤后脑水肿的发生，其作用机制可能与降低耗氧量，减少脑组织乳酸堆积，维护血-脑脊液屏障，抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺及兴奋性氨基酸等内源性毒性物质对脑细胞的损害，抑制神经元凋亡，减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用，减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能恢复，减轻弥漫性轴索损伤等因素有关。
7.自由基清除剂
治疗外伤性脑水肿的许多药物如甘露醇、巴比妥盐、维生素C、维生素E、氯丙嗪、辅酶Q10等均有清除自由基的作用。大剂量维生素C 治疗创伤性脑水肿的作用明显，优于常规剂量维生素C。外源性超氧化物歧化酶(SOD)可清除脑内氧自由基，而对继发性脑水肿有防治作用，但因其半衰期较短，难以通过血-脑脊液屏障，其效果并不理想。有研究报道，用脂质体包埋的SOD 静脉注射10000U／m L，可使脑内SOD 水平升高并持续2小时以上，且其增加的程度与脑损伤后脑水肿改善程度一致。
8.巴比妥类
近年来发现巴比妥类药物有减轻脑水肿和脑保护的作用，其作用机制是降低脑代谢率，使脑血管收缩，脑血容量减少并能增加血管阻力，使脑血流转向缺血区。此外，还具有清除自由基和抗氧化作用；在脑供氧障碍时可稳定细胞膜，干扰脂肪酸释放，减少缺血时脑细胞内钙含量，减少神经介质释放等。常用的巴比妥类药物有巴比妥钠、硫苯妥钠、戊巴比妥。巴比妥类药最好能在颅内压监测、心脏和血压监护及血药浓度监测下使用，其血药浓度的安全值为20～40mg／L，如超过此值时应停药。巴比妥类药常与人工冬眠、类固醇、脱水剂合用。