叶天士对《黄帝内经》奇经八脉理论的继承与发展
北京中医药大学 邓慧芳 陈子杰 翟双庆
奇经八脉指冲脉、任脉、督脉、带脉、阴维脉、阳维脉、阴跷脉、阳跷脉八条经脉。在现存资料中，关于奇经八脉的记载最早见于《黄帝内经》（后文简称《内经》）。此后，由于《难经》《脉经》《诸病源候论》等书的补充及金元医家的发挥，经元代滑寿的《十四经发挥》，至明代李时珍的《奇经八脉考》，中医奇经八脉理论已形成了比较完整的体系。本文首先找出《内经》中关于奇经八脉理论的记载并进行分析，再考察叶天士《临证指南医案》（后文简称《医案》）中奇经辨证运用的案例，整理出叶氏对于《内经》奇经八脉理论的继承与发展之处，因而从理论创新模式的角度开展研究，分析中医学理论是如何传承与发展的，并以此作为中医学以经典为主线的传承模式的重要例证。
一、叶天士对《内经》奇经八脉理论的继承
奇经八脉理论可以溯源到《内经》，而清代温病大家叶天士对于奇经八脉辨治的运用涉及临床各科，内容非常丰富，自成体系。作为叶氏临床治疗经验的集中体现，《医案》一书中关于叶氏运用奇经八脉辨证用药的案例非常多。《医案》中载有89则奇经辨证的案例，本文对这89则案例进行分析归纳，研究叶氏对《内经》中的奇经八脉理论的继承与运用，并分述如下。
1．督脉之病 《素问·骨空论》中云：“督脉为病，脊强反折，督脉者……上系两目之下中央，此生病，从少腹上冲心而痛，不得前后为冲疝，其女子不孕，癃痔遗溺，嗌干，督脉生病，治督脉。”文中不仅详细记载了督脉循行的路线，还详尽举出了与督脉有关的多种病症及其治法。《素问·痿论》《灵枢·本输》《灵枢·经脉》《灵枢·营气》《灵枢·脉度》等篇中也都记载了督脉的相关内容，详略不一。综合上述篇章中的所有记载，可以总结出：督脉病症主要见督脉循行部位的病症，包括头项、后背、肩胛、腰脊、少腹、脐中，且证有虚实之分。
综合叶氏《医案》中涉及的督脉病症，包括三类：其一，主症见头垂欲俯、脊腰髀酸痛、腰脊酸楚、脊背上下引痛、头垂、俯不能卧，脊强、尾闾痛连脊骨、背疼、腰重头疼，难以转侧、痛由腰起，攻及少腹头垂脊痛，椎尻气坠、脊膂腰髀痿坠酸疼等，乃督脉循行部位的病症。其二，经淋、经漏、恶露淋漓等妇人月经、产后病症。其三，凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病。总结其涉及的督脉病症的病因病机包括以下三个方面：一者由于肾虚，肾虚精亏而致督脉不用；或者肾虚水泛而致督脉失约；或者肾气上逆而致督脉虚损。二者经带失调，经血久虚，胎产失养，阴疟久伤成损，损及督脉。三者督脉虚寒。
2．任脉之病 《素问·骨空论》中所载任脉的循行路线非常详细，并且提出了任脉的病症。《灵枢·本输》《灵枢·经脉》《灵枢·脉度》《灵枢·营气》《灵枢·忧恚无言》《灵枢·痈疽》等篇中也记载了任脉的循行路线相关病症。《素问·上古天真论》中提到任脉与人体生殖功能的发育有关，《灵枢·五音五味》中指出任脉循行路线，并提出任脉“为经络之海”，还与“须”的生长相关。综上所述，任脉病症主要见任脉所过部位的病症，包括缺盆、腹部、胞中、咽喉、口唇；还有男子的内结七疝，女子的带下瘕聚、妊娠疾病等，病症亦分虚实及分气血。
叶氏《医案》中涉及的任脉病症包括：一者任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。二者经带之疾，全属冲任。三者风中廉泉，乃任脉为病。四者“肾肝精血不主内守，冲阳上冲莫制”而致“阳翔为血溢，阳坠为阴遗”；若“任脉阴海少液，督脉阳海气升”则见“五心脊椎骨热”之“阴虚生热证”，阴损及阳则见心腹中热、脊背常冷之证；男子遗泄亦如女子之崩漏，当责之任脉不固。在叶氏论治任脉之病时，其所涉及任脉为病的病因病机包括两个方面：精血亏损，或久病虚损，致使任脉空虚，任脉失养，任脉虚寒。
3．冲脉之病 《素问·骨空论》《素问·痿论》《素问·气府论》《素问·举痛论》《灵枢·卫气》《灵枢·海论》《灵枢·五音五味》《灵枢·逆顺肥瘦》《灵枢·动输》等篇中有关于冲脉循行路线或详或略的记载，还有互相补充的关于冲脉病症的内容。《灵枢·海论》中还提出“冲脉者，为十二经之海”。《灵枢·五音五味》指出“须”的生长也与冲脉相关。《灵枢·逆顺肥瘦》中又指出“冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉”。《灵枢·动输》中指出“冲脉者，十二经之海也”。综合上述篇章而言，冲脉病症有：逆气里急，以及冲脉所过部位的病症，包括胸中、气街、脐、腹、胞中、宗筋、足胫、足背等。此外，调治十二经脉和五脏六腑的病症都可以从调治冲脉入手。
观叶氏《医案》中涉及的冲脉病症有：一者气从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝。二者妇科经带胎产诸病。三者腰痛、腹痛、痛自下焦冲突而厥等病症。四者脐、腹、胞中、宗筋、足胫、足背等冲脉循行部位的病症。五者咳、喘、呕逆等症，即冲脉气逆的病症。综合其临证治疗所涉及的冲脉为病的病因病机可概括为两个方面：冲脉不静，脉中气逆混扰，诸脉交动也；太冲脉衰或失养，厥气上冲。
4．带脉之病 《素问·痿论》云：“阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”《灵枢·经别》云：“足少阴之正，至腘中，别走太阳而合，上至肾，当十四椎出属带脉。”《灵枢·癫狂病》云：“脉癫疾者……灸带脉于腰相去三寸，诸分肉本输。”综上所述，带脉的病症有：宗筋、足、腘中、腰椎等部位的病症。(https://www.daowen.com)
叶氏《医案》中涉及的带脉病症主要是月经病和带下病。“《灵枢·经别》：‘足少阴之正……上至肾，当十四椎，出属带脉’，故带下之病，关乎肝、脾、肾三脏。可因悲哀太过，心脾交伤，奇经失护，而带下赤白；或因暴怒伤肝，白带下注；或因肝肾内损，渐及奇经不司束固，而漏淋成带；或因下元虚冷，无以温阳化气而致痰湿注带而下。”
5．阴阳维脉与阴阳跷脉之病 《素问·刺腰痛》云：“阳维之脉令人腰痛，痛上怫然肿，刺阳维之脉，脉与太阳合端下间，去地一尺所。”其言甚简，而所涉及的阴阳维脉的病症仅腰痛一种，后世关于阴阳维脉的生理病理相关内容主要参考《难经·二十九难》的内容。叶氏《医案》中涉及的阴阳维脉的病症中，治右后胁痛连腰胯一案有承袭《内经》阳维之腰痛的迹象，其他治案多承袭《难经》所谓“阳维为病苦寒热”的理论。
《素问·缪刺论》云：“邪客于足阳跷之脉，令人目痛从内眦始，刺外踝之下半寸所各二痏，左刺右，右刺左，如行十里顷而已。”《素问·气穴论》中言及“阴阳跷四穴”，《素问·气府论》中言及“阴阳跷各一”。《灵枢·寒热》《灵枢·经筋》《灵枢·热病》《灵枢·大惑论》等篇章都指出跷脉与目疾的关系。《灵枢·脉度》有关于跷脉的详细循行路线和长度的记载。综上而言，阴阳跷脉的病症有：目中赤痛从内眦始，癃、目闭、目不暝、瞋目、瞑目等病症。
叶氏《医案》中涉及阴阳跷脉的病症中，共计有五个病案都是治疗夜寤不寐证的，其余大约十个病案散见于奇经八脉综合病症之中。可见叶氏关于阴阳跷脉病症的辨治主要承袭《内经》理论，其所用方剂也以《内经》所设半夏秫米汤为主方。注意，奇经八脉病症往往是互相杂糅，多经同病，治疗起来也非常复杂，叶氏不仅对《内经》理论多有继承，还巧妙运用《内经》中的四乌鲗骨一藘茹丸和半夏秫米汤治疗奇经病症，而且能结合当时的奇经八脉理论而进行发挥，在治疗奇经病症方面为后世医家提供了思路。
二、叶天士对《内经》奇经八脉理论的发展
作为经络理论的一部分，《内经》中的奇经八脉理论，在历经各代医家的解读与阐释，持续传承与逐步发展之后，至明代关于奇经八脉的理论体系已经成熟。由于临床实际的需要和医家自身的领悟，清代著名医家叶天士独辟蹊径，在临证之中大胆运用奇经辨证，将《内经》的奇经八脉理论向前推进了一大步。叶天士对《内经》奇经八脉理论的创新之处表现在奇经辨证与奇经用药两个方面。
1．首创奇经辨证 奇经八脉理论在《内经》中已经奠定，但是其作为辨证体系运用于临床实为叶氏首创。奇经辨证的提出为久病、虚损病、妇科病等疾病拓展了临证的辨证思路。此创新之举遭到了后世医家的异议，如徐灵胎对叶氏运用奇经辨证进行了批评，但又说“于理无碍，则亦各成议”。但是随着实践的推动，也有很多医家开始赞同并推广奇经辨证在临床诊疗中的运用，如陆定圃称其能“独出手眼，遵而用之，鲜不获效”，俞东扶、吴鞠通、王孟英等对此各有发挥，清末民初的张聿青、周小农、金子久、张锡纯、丁甘仁诸家多运用奇经议治之法。可见叶氏在继承《内经》奇经八脉理论的基础之上进行的合理创新越来越得到后世医家的认同。
2．首创奇经用药 自《内经》提出奇经八脉，张元素首倡药物归经以来，医家临床辨证多从五脏六腑、十二经脉入手，对奇经八脉很少论及，对于药物归经更鲜谈入奇经八脉者。叶氏首创奇经治法和奇经用药，其临证总结所得的奇经八脉病症的用药规律，后人未有出其右者。观叶天士奇经治法和用药，如讲究柔、润、温、通，用血肉有情或性质温和而质润兼能通达奇经之品等，而且重视入八脉药。如入督脉药有鹿茸、鹿角胶、牛羊猪骨髓等；入任脉药有龟甲、紫河车等；入冲脉常用当归、茺蔚子等；入带脉者有杜仲、沙苑等；入维脉常用鹿角霜、桂枝等，其用药特色较之前人有很大程度的发挥和创新。总之，叶氏根据自己的临证经验，全面运用奇经八脉理论，发挥奇经辨证，总结奇经治法及其用药规律，为后世深入研究奇经证治提供了范例。用于杂病治疗，补前人治法之未备，为中医杂病治疗独开门径。
综上所述，在《内经》奇经八脉理论的初步建立至最终的完善过程中，古今医家运用了多种方法研究《内经》，有力地推动了《内经》理论的丰富。从《难经》《脉经》到《诸病源候论》，及至元代滑寿的《十四经发挥》、明代李时珍的《奇经八脉考》，将奇经八脉理论逐渐发展完备。自明以后，奇经病证论治逐渐普遍，在内科、妇科等各科医案著作中记载颇多，尤其是叶天士《医案》对奇经论治的阐发最富代表性。叶天士在《内经》奇经八脉理论的基础之上，不仅对其进行理论上的继承，更在临证治疗上拓展了对奇经辨证和奇经用药规律的探索，使得《内经》奇经八脉理论得到了巨大的丰富和完善，为《内经》学术的传承和中医学的进一步发展做出了巨大的贡献。
（《中华中医药学刊》，2015年第33卷第11期）