叶天士循证医学思想探析
陕西中医药大学 马莉莎 冷 伟 郭 鑫
循证医学（evidence-based medicine，缩写EBM），意为“遵循证据的医学”，是1992年由加拿大的流行病学家David SacKett提出的。2000年最新定义其核心思想是在对个体患者的医疗决策中慎重地、准确地、明智地使用当前所能获得的最佳证据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合从而制定出患者的治疗措施。近十几年来，循证医学在国际的医疗卫生领域中十分流行，因为它将传统的经验医疗模式和当今有效的科学证据结合起来发展为系统性的医疗模式，开启了与高科技社会并行的医疗新篇章。而在我国，循证医学的实践开展却比较滞缓，不仅因为传统的医学模式已经在人们心中根深蒂固，还有是因为对循证医学的认识不足造成了误解。其实在我们中医学历史上也有不少践行循证医学思想的先驱，比如清代医家叶天士，通过对《临证指南医案》等著作研究整理、总结创新，可以发现他的很多学术思想以及研究方法都与循证医学的核心思想不谋而合。相关探析如下。
一、重视临床证据的指导
循证医学是从临床问题出发的，其临床决策的基础是临床技能，而关键是最佳证据，同时必须考虑患者意愿和决策环境。而在中医学历史上，古代医家都更加看重理论知识对于临床的指导，无论是师从临床经验，还是书读百卷的领悟，相反的是叶天士却十分重视临床证据，从他的一生经历和著作就可以看出他对临床证据的重视性。叶天士一生对医学孜孜以求，从医数十载，一生却少有著作存世，仅仅留下了由其口述、弟子顾景文执笔的4000余字的《温热论》，此书开创了温病学说的先河。此外，“无一字虚伪，乃能征信于后人也”的《临证指南医案》更是字字珠玑，传颂于后人。从其医案的字字精辟就可以看出叶天士相较理论，更看重临床所得的证据。不仅如此，叶天士对待医学的态度一向是实践出真知。想必“扫叶庄”与“踏雪斋”的故事家喻户晓，清代苏州城里除了叶天士以外，还有一位名医叫薛雪。一位头部肿大如牛的更夫访名医薛雪，薛氏固执地判断他病情危重无药可医，而准备返家料理后事的更夫恰巧碰到叶天士，叶氏追本溯源了解到更夫的病乃蚊香所致，故辨证施治、药到病除。薛雪知晓后气怒愤郁之下将其居所改为“扫叶庄”，之后叶天士的“踏雪斋”也相应而生。后来，叶母生病，叶天士无法可治，薛氏了解病情后指出：此病非重剂白虎汤不可，其中生石膏得用双倍剂量。遵从此法，叶母不日即愈。所谓“不打不相识”，两人此后不计前嫌、结为知己，彼此切磋、共同创立了著名的温病学说。从这则故事我们也可以看出，叶天士不以门户、偏见相论医术高低，而是更加看重临床疗效、重视临床所得的证据，这种一切以临床证据为依据的思维方式与循证医学的核心思想有着相似之处。
不仅如此，他还认为临床证据对于临床实践的指导要高于理论知识。《续名医类案》中眩晕一节有记载道，徐灵胎曰：眩晕，清火养肝，固为正治。但阳气上升，至于身体不能自主，此非浮火之比，古人必用金石镇坠之品。余初至郡中治病，是时喜用唐人方，叶天士见之，谓人曰：有吴江秀才徐某，在外治病，颇有心思，但药味甚杂，此乃无师传授之故。已后先生得宋版《外台秘要》读之，复谓人曰：我前谓徐生立方无本，谁知俱出《外台》。可知学问无穷，读书不可轻量也。先生之服善如此，犹见古风。所谓药味杂，即指金石品也。而现代医家研究也证明运用金石镇坠之品的代表方剂天麻钩藤饮，治疗肝火上亢型眩晕的临床效果甚佳。叶天士对于徐灵胎的评价来自徐氏的选方用药，徐氏用药师出有源、遵从古方古训，当叶天士了解到徐灵胎用药出处来自《外台秘要》，便一改成见而为赞赏。叶氏一向以证据论断临床，尽管他不认同徐氏这种学术派的临床实效，但他却十分认可其学问之深厚。从其中我们也可以看出叶天士对于医学的严谨性，更加可以证实他对于临床实效的重视性要高于理论知识。
二、重视证据的收集、发展
循证医学的最佳研究证据是基于前人所有医学流派已发表、未发表的学术思想，深入研究临床、基础医学以及专家意见等获得所有可靠证据，最后对所收集的证据进行整合及质量评定。欣慰的是，几百年前古人就意识到了全面收集证据的重要性，叶天士就是不可或缺的一位。叶天士出身名医世家，自幼研习医学，14岁丧父，立下业医之志，凡有擅长医术者，无论遐迩，均以执师礼、不耻下问，日积月累17人，可谓是“师门深广”。山东有位擅长针术的名医刘氏，叶天士苦于无人牵线搭桥，无法向其学习。机缘巧合，刘氏的外甥赵某向叶天士求医，病愈后赵某为表感激介绍叶天士拜师刘氏，为避嫌叶氏改名换姓。一日，刘氏治一位昏迷的孕妇，经诊脉后无计可施，而叶天士望、闻、问、切，严格遵照四诊合参的原则，发现病妇是由于胎儿不能转胞、疼痛不已导致昏迷，遂立刻对症针刺，最后安全顺产、母子平安。大吃一惊的刘氏经过一番了解后，才得晓虚心求教的他原来是大名鼎鼎的叶天士，受其感动之余并将毕生所学向叶天士倾囊相授。
循证医学的内涵有“两个核心”：一是“证据要分级，推荐有级别”，二是证据要不断“与时俱进（updating）”。医家叶天士在博采众家后，以成己说，创立了温病学说，即为循证医学之本，不惑世人。故程门雪曾在《未刻本叶氏医案》校读记中追本溯源：“近人以叶派与长沙相距，以为学天士者，便非长沙，学长沙者，不可涉天士，真真奇怪之极。其实即以温热发明之故，貌似出长沙范围外……不知叶氏对于仲师之学，极有根底也。”东汉名医张仲景的《伤寒杂病论》，曾提到“病”“证”结合及六经辨证思维都间接反射出循证医学的影子，而叶天士师古而不泥古，在传承仲景学说的基础上收集、整理临床证据，指出“伤寒之邪留恋在表，然后入里化热，温病则热变最速”（《温热论》），并发现伤寒的治法与温病不尽相同，故而创新性地提出“卫气营血辨证”，正所谓“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也”。不仅如此，叶氏在重视《伤寒论》脉证的同时，还十分注重舌苔的变化，在《温热论》中云：“亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之。”谆谆告诫“未见此等舌，不宜用此等法”，补充了仲景轻于察舌的不足之处。故可以看出叶天士在不断收集临床证据的同时还在“与时俱进”，根据时代的发展以及疾病的演变，他认识到临床证据也在日益更替和完善中。因此叶天士虽盛名远扬，依然手不释卷、敏而好学，甚至在临终前仍不忘警戒他的子孙们：“医可为而不可为，必天资敏悟，读万卷书，而后可借术济世。不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刀刃也。吾死，子孙慎勿轻言医。”（《沈归愚文集·叶香岩传》）即仁医之忠言也。同时，也可以看出叶天士在临床证据的收集、发展中所做出的巨大贡献。
三、选方用药之“个体化”
按照循证医学的思维诊治疾病必须遵循“三个要素”：参考当前所能得到的最好的临床研究证据，参照医师自己的临床经验和在检查患者过程中所得到的第一手临床资料，尊重患者的选择和个体情况。由此可以看出循证医学对于患者的诊治有着“个体化”原则。仲景选药用药是从药物的阴阳、气味、功效，到多种用法、变化差异及配伍炮制等，并结合脏腑特性、病证特点等，从而精确地使用每一味药物。而医家叶天士遣方用药则是博古通今却又别具一格，法于规矩而高于规矩。世人大多误解叶氏用药之法与经方大相径庭，然深入研究叶氏医案则会发现其遣方用药，大多结构严谨并且变化灵活，他不但遵仲景经方之验，更勇于推陈出新，在活学活用经方的同时创造性地提出新学说、新理论，乃后世医家研习经方之楷模。程门雪曾评价叶氏医案道：“选药味至精湛，一味之换，深意存焉。六味之中，涵咏不尽，每合古昔名方数种为一炉治。加减变幻之美，从来所无。清真灵活，如思翁书法，渔洋绝句，令人意远……叶天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟。案中所载，历历可证。”（《未刻本叶氏医案发微》）据《临证指南医案》及《未刻本叶氏医案》概述，叶氏选方涉及仲景方药足80余首，400余案。与其他医家截然不同的是，叶天士研究经方配伍用药遵从《内经》中药物的四气五味理论及天人合一的理论，不仅在结构组成上研究经方药物气味、性味之异同，而且通调变与不变，达到一方多用、异病同治的目的。如他所说：“圣帝论病，本乎四气。其论药方，推气味，理必苦降辛通，斯热气痞结可开。”（《临证指南医案·疟》黄案）又如他在《临证指南医案·腹痛》华案中指出：“盖怒则郁折肝用。唯气辛辣可解，论药必首推气味。”蒋式玉曾在《临证指南医案·泄泻》按中总结说：“今观叶氏诊记，配合气味，妙在清新，纵横治术，不离规矩——所谓读古而不泥于古，采方而不执于方，化裁之妙，人所难能者。”
不仅如此，唐代名医孙思邈的《备急千金要方》中的千金苇茎汤本为治疗肺痈而设，叶氏则辨证施治，《临证指南医案》中记载其广泛运用于治疗咳嗽、吐血、肺痿、肺痹、哮喘、风温、温热、暑证、痰证等。从叶氏恰当运用名方的思维和方法可以看出，叶氏在对患者制定治疗方案时经过慎重的、准确的、明智的筛查并使用当前的最佳证据——即博采众方、别开法门，同时也结合了他多年的临床经验与理论知识，而这正是循证医学思想中的“个体化”原则初步表现。
四、结 语
综上所述，无论是师承百家所长、不问门户的虚心求教，还是辨证使用名方、别开法门的新理论，他都是与自己多年的临床经验和理论知识相结合，从而站在巨人的肩膀上将其整理、分析、总结，得出他认为当下最佳的临床治疗方案。叶天士一生都在做与当代循证医学息息相关的工作，那时科技不发达，还没有互联网，不能与全球的医生进行资源共享，也没有动物实验、临床观察、随机对照临床试验等，更没有meta分析（又称荟萃分析），所以无法达到现代循证医学最佳临床证据的水平。可就是在那样贫瘠的年代里，医家叶天士却能够认识到临床证据的重要性、多样性，从而进行收集、整理、评价出当时所能获得的最佳证据。因此我们更应该认识到当代中医药如今想要进一步地发展就应正确地认识循证医学，只有两者相结合才能使中医药走向世界。
（《现代中医药》，2018年第38卷第4期）