叶天士《临证指南医案》“天人合一”思路辨析
中国人民解放军总医院 温 维 张梅奎
叶天士继承和发展了《伤寒杂病论》理论，并创立了卫气营血辨证体系，为后来的温病学研究发展奠定了坚实基础，成为后世医家公认的温热大师。叶氏毕生忙于诊务，无暇亲笔著述，其所传著本大多来自其门人、后裔或私淑者整理而成。《清史稿》言叶氏“当时名满天下”，“贯彻古今医术，而鲜著述”。因此，后世学者只能从其门人或后人有限的著述中总结他的学术思想。《临证指南医案》由叶天士门人华岫云等辑录整理而成，是他的临床医案中的代表之作。本文旨在从该书大量的医案中，总结叶氏临证中运用“天人合一”思路辨证的规律。
一、中医“天人合一”的思路
1．“天人合一”的思想渊源 “天人合一”，是古代先哲用于反映人与自然关系的传统哲学思想。道家和儒家对其均有阐释，汉代的儒生董仲舒在《春秋繁露·深察名号》云：“天人之际，合而为一。”确立天人合一的观点。道家经典《老子》言：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”说明人与大自然是相通的，并要符合自然之道。关于“天人合一”的解释，各家众说纷纭。从中国文化源头来看《易经》一直被公认为群经之首。其中，《易经·系辞下》中载：“易之为书也，广大息备。有天道焉，有地道焉。兼三才而两之，故六。六者非它也，三才之道也。”此句中讲的三才正是天、地、人，但相对于人而言，天、地就是天。那么“天人合一”可解释为：“天”指的是天地（即大自然）；“人”指的是人类；“合”则是和睦，和谐之意。《易经·乾卦》又云：“乾道变化，各正性命，保合太和，乃利贞。”此句提及的乾道（即天道），只有保“合”，才会“利贞”，即大吉大利，正符合“天人合一”的哲学思想，延伸至医道，“天人合一”就是长生之道。所以，中医的“天人合一”的思想与传统哲学的天人观是一致的。
2．中医的“天人合一”观念 中医学一贯主张“天人合一”的观点，并将其作为防治疾病和保健养生的重要思想。“天人合一”的思想表现在天人相应上，它不仅要求人与大自然和睦共处，还指人要顺应天时，借用地利，从而达到人和。某种意义上讲，“天人合一”应该是广义概念，既包括人与五运六气、四时气候、地理环境的和睦共处，又包括人体内环境的和谐统一，正是《内经》所说的上古真人、圣人、贤人天人合一的境界。《素问·上古天真论》云：“其次有圣人者，处天地之和，从八风之理……形体不敝，精神不散，亦可以百数。”又曰：“其次有贤人者，法则天地，象似日月，辨列星辰，逆从阴阳，分别四时，将从上古合同于道，亦可使益寿而有极时。”《灵枢·刺节真邪》又载：“与天地相应，与四时相副，人参天地。”这都反复强调“天人合一”思想的重要性。如人体违背天地之道，就容易产生疾患。所以，医家通过掌握“天人相应”的自然规律来分析患者的病因病机，可推断出病灶所在，进而拟定治疗方案。这种“天人相应”的辨证思路在叶天士临证中得到应用和发展。
二、叶氏“天人合一”辨证思路的临证应用
1．人与五运六气相应 五运六气，简称为“运气”。五运指木、火、土、金、水五个阶段的相互轮转，六气指风、火、热、湿、燥、寒六种气候的转变。古代医家根据十天干（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸）和十二地支（子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥），结合五行学说，推断出每年气候变化与疾病的关系。
中医学认为五运六气影响着人体的健康，每年的五运六气皆有变化，对人体健康的影响也有差异。五运六气理论可以说是展现“天人相应”思维的动态模型，正如《素问·六元正纪大论》所载：“黄帝问曰，五运六气之应见，六化之正，六变之纪何如？岐伯对曰：夫六气正纪，有化有变，有胜有复，有用有病，不同其候……阳明所至为清劲，太阳所至为寒雰。”由此可见，通过掌握“运气”学说的变化规律，可推测每年气候变化和疾病发生情况。
典型案例：“某（妪），今年风木司天，春夏阳升之候，兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛则下虚，故足膝无力，肝木内风壮火，乘袭胃土，胃主肌肉，脉络应肢，绕出环口，故唇舌麻木，肢节如痿，固为中厥之萌。观河间内火召风之论，都以苦降辛泄，少佐微酸，最合《经》旨。折其上腾之威，使清空诸窍毋使浊痰壮火蒙蔽，乃暂药权衡也。”
本案中，叶氏认为患者的发病与五运六气有关。当年的主气是厥阴风木司天，恰逢春夏之交，木盛火旺之候；患者平素情志不遂，易怒伤肝，忧思伤脾，致木郁土虚，肝胆内风鼓动；加之禀受厥阴风木及春夏阳升二气，导致木（肝）旺反克土（胃），而胃主肌肉，胃经环口唇，走四肢，故出现“唇舌麻木”“肢节如痿”的症状，为“中厥”的先兆症候。通过对以上病因病机的辨析，叶氏采用急则治标的方法，用辛泄苦降之法解燃眉之急。可见，叶天士在临证中是将五运六气学说作为分析病情和拟方用药的一种辨证思路，足见其对“天人合一”思想的重视。
2．人与四时气候相应 中医学认为，人与天地之气是相应的，所以四时（即春、夏、秋、冬四季）的气候变化对人体的生命活动均有影响。《素问·六微旨大论》云：“言天者求之本，言地者求之位，言人者求之气交……上下之位，气交之中，人之居也……天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之；气交之分，人气从之，万物由之。”人与万物都生于天地之间，与天地是相通的，因此受天地气交的影响。实际上说，天、地、人本源于气，只是分布在各自的领域而生成天气、地气、人气。但是人气要顺从天气、地气，方可生长壮老已，万物方可生长化收藏。这种天地气交的结果则会产生四季气候的变化，所以要求人要顺应这种变化。故有《素问·四气调神大论》所谓的“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣……逆之则伤肝，夏为寒变……夏三月，此谓蕃秀，天地气交，万物华实……逆之则伤心，秋为痎疟……秋三月，此谓容平，天气以急，地气以明……逆之则伤肺，冬为飧泄……冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳……逆之则伤肾，春为痿厥”之论。人立于天地之间，禀受四时的气候变化。四季的寒热温凉都会影响人体，只有适应了这种变化，人才能健康长寿，如逆之则会出现“春为痿厥”“夏为寒变”“秋为痎疟”“冬为飧泄”的疾患。因此，顺应四时做到“天人合一”的境界，有治未病的效果。
典型案例：“卢，嗔怒动阳，恰值春木司升，厥阴内风乘阳明脉络之虚上凌咽喉，环绕耳后清空之地。升腾太过，脂液无以营养四末，而指节为之麻木，是皆痱中根萌，所谓下虚上实，多致巅顶之疾……肝为刚脏，非柔润不能调和也（阳升热蒸液亏）。”
“周，大寒土旺节候，中年劳倦，阳气不藏，内风动越，令人麻痹，肉惕心悸，汗泄烦躁，乃里虚欲暴中之象。议用封固护阳为主，无暇论及痰饮他歧。（阳虚卫疏）。”
卢案中，叶氏认为患者平素易怒，怒伤肝木，久之耗液伤津，煽动内风，为内因。适逢春木升发之季，肝木司令，为外因。内外因交互为患，内风借春木升发袭阳明脉络，走窜四肢而出现指节麻木，由于肝阳上升太过，多致巅顶之疾，才会出现中风偏瘫证候。根据五行阴阳理论，肝属木，为刚脏，春季肝木司令，故拟柔肝滋阴养血之法治疗该证。周例中，患者因长期劳倦过度，耗伤阳气，难以御寒，此为内因，恰逢大寒土旺的气候，大寒伤阳，土旺制水，此为外因。叶氏认为本病内虚外寒，大寒伤卫阳，土旺无水滋养肝木，致使内风动越，故出现麻痹、肉惕、心悸、汗出、烦躁等欲暴中的证候，病因病机明确，故拟以封固护阳的治法。(https://www.daowen.com)
上两案中可见，叶氏临证精细入微，兼顾四气，时时不忘四时变化的致病因素，从四气（即春温、夏热、秋凉、冬寒）入手，结合患者五脏之虚实，审证求因，病因病机分析透彻，丝丝入扣，再根据身体状况与节气变化拟定相应治法。
3．人与地理环境相应 自然界是人类赖以生存的必要环境。在自然界里，除天气外，地气对人类生命活动影响最大。故《素问·宝命全形论》曰：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”可见，人类生存与天地二气息息相关，然地气孕育了人，其影响甚大。地气即为地理环境，包括地域性气候、地质水土、风俗习惯、动植物资源等。《素问·六元正纪大论》中载：“故至高之地，名气常在，至下之地，春气常在，必谨察之。”《素问·异法方宜论》又云：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也……地势使然也……鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸……故其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡。”由此看来，地理环境不同，气候就有变化，当地人的起居、饮食习惯都会有相应差异，如川蜀之地低洼，当地气候寒湿较重，故蜀人喜食辛辣，以辛燥化湿。又如在临海地区，海风凛冽，气候潮湿，渔民多以海鱼为食，海鱼味咸，咸入血，盐者胜血，致使皮肤粗黑，病多发为痈疡之疾。因此，地理环境的差异，在某种程度上，对人体的生理功能和心理活动，都具有一定的影响。当人体不能适应地理环境时，所谓的“水土不服”，则容易导致疾病滋生。故地理环境对人体的影响是临证过程中不可或缺的因素。
典型案例：“刘（三一），濒海飓风潮湿，着于经脉之中，此为周痹，痹则气血不通，阳明之阳不主司事，食腥腻遂不化为溏泻，病有六七年，正虚邪实，不可急攻，宜缓。”
刘案中，叶天士考虑到患者长年生活在临海地区，气候风大潮湿，湿性黏着，易困阻经脉，日久必导致气血阻滞，瘀结成痹，加之阳明胃土湿困日久，胃阳受损，运化无力，鱼腥滋腻，食之便溏。他分析本病时，不仅重视地理环境对人体有可能造成的致病影响，还结合患者缠绵六七年之久所致的脏腑虚实变化，来拟定以缓治之的法则。可见，叶氏临证时思路缜密，他将天、地、人三者有机地结合来辨析病因病机，准确地把握患者病性病势，为拟定治疗方案打下坚实的基础。
4．人体的“天人合一”思维 从宏观概念上讲，“天人合一”是指人与天地相应，天地通常指的是大的生态环境（大自然），包括宇宙万物；但从微观概念讲，人体内同样存在小的“天人合一”现象。假以人体为一个整体，人体内环境为天，脏腑为地，情志为人。人体内的“天人合一”即是情志、脏腑与人体内环境的和谐统一，类似于就是平常所说的“形神合一”。《灵枢·本脏》中载：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也……志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”说明情志意识不但可调控人的情感、行为、思维等，并使人体适应自然及社会环境而不受邪。正是实现古人所谓“正气存内，邪不可干”的百病不生境界。
在人体内环境里，若情志有违“天道”，身体则会发出疾病信号——相应的脏腑出现相应症状。正如《素问·举痛论》所述：“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结，九气不同，何病之生？”可见情志的变化，可引起气不和、脏不安，百病丛生。
典型案例：“俞（氏），寡居十四载。独阴无阳，平昔操持，有劳无逸。当夏四月，阳气大泄主令，忽然右肢麻木、如堕不举、汗出麻冷、心中卒痛而呵欠不已、大便不通、诊脉小弱。岂是外感。病象似乎痱中，其因在乎意伤忧愁则肢废也。攻风劫痰之治，非其所宜。大旨以固卫阳为主，而宣通脉络佐之（卫虚络痹）。”
“某冷自足上贯于心，初起周身麻木，今则口鼻皆有冷气，病起惊恐，内伤肝肾为厥。冲脉隶于肝肾，二脏失藏，冲气沸乱，其脉由至阴而上，故多冷耳。（肝肾虚冲气逆）。”
俞案中，叶氏分析患者因丧夫守寡十余年，寡欢抑郁，情志内伤脏腑，加之平素过度操持家务，身心俱惫，恰逢夏季四月，阳气大升，突发此病，出现“右肢麻木”“汗出麻冷”“心中卒痛”“大便不通”等卫阳虚衰、脉络不通的症状。叶天士认为，本病的起因在“意伤忧愁”所致的“肢废”，即情志不遂伤及脏腑经络引发此病。经详尽辨析后得出此病性为本虚标实，故以固护卫阳兼以宣通脉络之法治之；次案中，叶氏认为患者是受惊恐引起的疾病，惊伤心胆，恐伤肝肾，导致肝肾亏虚，而冲脉又隶属肝肾二脏，冲气上逆，自足部至阴穴循经而上至心与口鼻，故出现“冷自足上贯于心”“口鼻皆有冷气”的证候。
以上两案的患者皆因情志不遂引起气血逆乱而出现相应症状。由此而知，叶天士非常重视情志对人体的致病作用，临证中除宏观的“天人合一”思维外，他同样重视人体内微观世界的天人观，兼顾内外致病因素，可谓将“天人合一”在临证上运用得炉火纯青。关于叶氏对情志致病作用的记述，在《临证指南医案》中许多其他医案中均有所载，不复赘述。总而言之，他将微观的“天人合一”思想贯穿于其临床过程的始终，可见其辨证精微。
三、小 结
上述案例，均是叶氏《临证指南医案》颇具典型的病案，而“天人合一”的辨证思路在其书中不胜枚举。从“天人合一”思维的角度对叶天士《临证指南医案》中应用此法辨治疾病的思路探讨，从中可发现叶氏深谙天人之道，尤其重视人体与五运六气、四时气候、地理环境的关系，并掌握自然对人体的致病规律，临证中灵活应用天人观分析病情，运用其规律辨证施治。除宏观的天人观辨证思路外，叶氏还注重人体内的微观辨证，尤其是情志对人体的致病作用。
目前大部分学者，研究叶氏医案多从脏腑辨证、经络辨证或卫气营血辨证的角度去探讨其辨证思路，笔者从其医案中研究发现，这些思路归结起来都与天人观有密切关系，并始终贯穿于叶天士的临床实践。由此看来，天人观在叶天士学术思想的重要性可见一斑。总而言之，叶氏的“天人合一”辨证思路在临床实践中对分析病因病机和拟定治则治法具有指导性意义。
（《四川中医》，2013年第31卷第12期）