临床证治探讨

《医通》张大受序云：张璐“专心医药之书，自黄岐讫近代方法，无不搜览，金石、鸟兽、草木，一切必辨其宜，澄思忘言，终日不寝食，求析其得心应手”。张氏临证应用，多有创见，集中反映在张氏对血证、痢疾等的论治中，以及对产后三冲、三急、三审的论述。以下就以张氏对血证的论治为例加以说明。

张氏论气血，根据《内经》的理论，认为气血异名同类，虽有阴阳清浊之分，但都由水谷精微所生化，同时又十分重视五脏对气血生化的重要作用，指出气血“实不离五行之气化”。对气血关系，他说：“人身阳气，为阴血之引导，阴血为阳气之依归。”“虽气禀阳和，血禀阴质，而阴中有阳，阳中有阴，不能截然两分。”极为强调阳气与阴血之间相互依存的关系。

对于出血的原因，张氏认为主要是由于人体阴阳偏胜偏衰和脏腑之气乖逆所致。他说：“缘人之禀赋不无偏胜，劳役不无偏伤，其血则从偏衰偏伤之处而渗漏焉。夫禀赋既偏，则水谷多从偏胜之气化，而胜者愈胜，弱者愈弱，阳胜则阴衰，阴衰则火旺，火旺则血随之而上溢；阴胜则阳微，阳微则火衰，火衰则血失其统而下脱。”并进而说明“其上溢之血，非一于火盛也；下脱之血，非一于阳衰也，但以色之鲜紫浓厚，则为火盛；色之晦淡无光，即为阳衰，究其所脱之源，或缘脏气之逆，或缘腑气之乖，皆能致病”。说明论治血证，必须首先辨明人体的盛衰和阴阳的偏胜偏衰，并强调对出血的辨证，不能一概以上溢为火盛，下脱为阳衰而统之，必须对出血的色泽、性状加以鉴别。(https://www.daowen.com)

至于血证的治疗，张氏根据《内经》“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之”之旨，反对“不鉴其偏之弊，而制为不寒不热之方”“一见血证，每以寒凉济阴为务”的笼统治法。张氏从人体气禀阴阳胜衰着手，对各种出血之证，并不拘泥于以寒治热，以热治寒之常法，而是精于辨证用药。如治衄血，若实热衄血，脉实大，便秘者，用犀角地黄汤加木香、大黄；若内伤劳役之人，喘咳面赤，发热头痛而衄，以当归补血汤加薄荷、荆芥，不应，补中益气汤倍黄芪，慎不可用辛热之药；若瘀积停留，衄血不尽者，宜犀角地黄汤；久衄不止，热在下焦血分，以六味丸加五味子作汤。