阵发性室上性心动过速
例题4
室上性心动过速一般特指（AD）
A.房室折返性心动过速 B.心房颤动 C.心房扑动
D.房室结折返性心动过速 E.左心室特发性心动过速
室上性心动过速 包括房室折返性心动过速（AVRT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）和房性心动过速（简称房速）。房速按发生机制可分为房内折返性心动过速（IART）、房性自律性心动过速（AAT）和房性紊乱性心动过速（CAT）。
例题5（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
男，36岁。阵发性心悸病史3年，症状发作突发突止，无明显诱因，可通过按压眼球或刺激咽部终止，无晕厥史。
Ⅰ.最可能的诊断是（A）
A.阵发性室上性心动过速（包括房室折返性或房室结折返性心动过速）
B.窦性心动过速 C.心肌炎
D.低血糖状态 E.甲状腺功能亢进症
临床表现
（1）AVNRT和AVRT均突然发作、突然终止，持续时间长短不一，短则几秒钟，长则数小时、甚至数天。发作时症状有心悸、焦虑、紧张、乏力，甚至诱发心绞痛、心功能不全，少数可发生晕厥或休克。症状轻重取决于发作时心室率快慢、持续时间长短和有无心脏病变等。体检时心率150～250次/分，节律规则。
（2）IART常反复发作，发作时胸闷、心悸、气促，一般无严重症状和血流动力学障碍。
（3）AAT可短暂发作或持续数月，症状多不严重，有的患者甚至可持续数年为慢性持续性房速，少数可发展至心动过速性心肌病，洋地黄中毒者可致心力衰竭加重、低血压或休克。
（4）CAT发作时常诱发或加重心功能不全，易发展为心房颤动，部分患者常提示预后不良。
（5）体征：心率100～180次/分，当房室传导比例不恒定时可出现心律不齐，可有第一心音强弱不一，颈静脉α波频率快于听诊心率。严重房速可出现心力衰竭、低血压或休克等体征。
Ⅱ.确诊需要进行的检查（B）
A.超声心动图 B.发作时描记心电图或进行食管电生理检查诱发
C.运动平板试验 D.血糖测试
E.甲状腺功能检查
辅助检查
（1）心电图和心电生理检查(https://www.daowen.com)
1）房室结折返性心动过速（AVNRT）：①QRS频率150～250次/分，节律规则。②QRS波群形态与时限均正常，但如心室率过快发生室内差异传导或窦性激动时，即有束支传导阻滞时，QRS波群可宽大畸形。③可见逆行P′波，常重叠于QRS波群内或位于其终末部。④心电生理检查时，心动过速能被期前刺激诱发和终止，R-P′间期＜60～70毫秒，房室交界区存在双径路现象。后者表现为房室传导曲线中断，相同或相近速率（＜10毫秒）期前刺激时，出现长短两种S-R间期，互差＞50毫秒。
2）房室折返性心动过速（AVRT）：①QRS频率150～250次/分，节律规则；②QRS波群形态与时限均正常时，为房室正路顺传型AVRT。QRS波群宽大畸形和有δ波时，为房室正路逆传型AVRT；③ 可见逆行P′波，R-P′间期一般＞110～115毫秒；④ 心电生理检查时，心动过速能被期前刺激诱发和终止，R-P′间期常＞110～115毫秒。
3）房内折返性心动过速（IART）：① 房性P′波频率130～150次/分，偶可高达180次/分，较为规则；②P′波与窦性P波形态不同，与房内折返途径有关；③P′-R间期≥120毫秒，发生房室阻滞时不能终止房速发作；④QRS形态和时限多与窦性相同；⑤心电生理检查时，心动过速能被房性期前刺激诱发和终止。
4）房性自律性心动过速（AAT）：①房性P′波频率100～200次/分，发作初期频率渐趋稳定（温醒现象）；②P′波与窦性P波形态不同，取决于异位兴奋灶的部位；③P′-R间期≥120毫秒，发生房室阻滞时不能终止房速发作；④QRS形态和时限多与窦性相同；⑤ 心电生理检查时，房性期前刺激不能诱发或终止AAT。
5）房性紊乱性心动过速（CAT）：又称多源性房性心动过速，主要表现为①房性P′波频率100～130次/分；② 有3种或3种以上形态不同的P′波，且P′波之间有等电位线；③P′-P′、P′-R、R-R间距不规则，部分P′波不能下传心室；④ 心电生理检查时，房性期前刺激不能诱发或终止CAT。
（2）动态心电图：对于频发的短阵心动过速，常规12导联心电图往往难以捕捉心动过速发作的情形，动态心电图有助于了解心律失常的情况并了解临床症状与心律失常的相关性。
例题6
刺激迷走神经可以终止的心律失常是（A）
A.阵发性室上性心动过速 B.心房颤动
C.心房扑动 D.窦性心律不齐
E.阵发性室性心动过速
治疗
（1）房性心动过速的治疗：病因治疗和驱除诱因是房速治疗的基础。
1）Ⅰc类或Ⅳ类抗心律失常药物可用于IART。
2）AAT发作时可选用洋地黄、Ⅰa类、Ⅱ类、Ⅲ类或Ⅳ类抗心律失常药物。
3）CAT治疗原发疾病十分重要，同时应用维拉帕米或胺碘酮以及补充钾盐和镁盐。
4）导管消融可治疗IART和AAT，成功率高达90％以上，但复发率相对稍高，复发者可重复消融。
5）伴有病窦综合征者，若需长期应用抗心律失常药物，宜置入人工心脏起搏器。
6）特发性房速首选导管消融治疗，消融无效可选用β受体阻滞药、普罗帕酮或胺碘酮。
（2）AVNRT和AVRT
1）多数AVNRT和房室正路顺传型AVRT患者呈短暂发作后能自行终止或用刺激迷走神经的方法后终止。常用方法有颈动脉窦按摩（切忌双侧同时按摩）、Valsalva动作、刺激咽喉、将面部浸没于冷水等。
2）当上述方法无效、心动过速时间较长、症状明显者，可选用药物维拉帕米、地尔硫䓬、普罗帕酮、腺苷或洋地黄等静脉注射。
3）房室正路逆传型AVRT应避免使用刺激迷走神经的方法，亦不能选用洋地黄、β受体阻滞药、维拉帕米等药物。可选用普罗帕酮或胺碘酮静脉注射，症状严重者立即行电复律治疗。
4）对于反复发作的AVNRT和AVRT患者，导管消融治疗AVNRT和AVRT因其创伤小、见效快、根治率高而成为首选治疗方法。