心房颤动
例题9（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
女，50岁。发作性心悸、心慌30年，加重伴晕厥1次入院。查体：血压150/100mmHg，余未发现明显异常。心电图发现B型预激综合征。超声心动图提示轻度二尖瓣狭窄。
Ⅰ.此患者晕厥最可能的原因是（E）
A.心脏排血受阻（二尖瓣狭窄） B.阵发性房室传导阻滞
C.阵发性室上性心动过速 D.室性心动过速
E.心房颤动伴旁道前传
1.心房颤动临床表现
（1）心房颤动患者心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规整，同时可发现脉搏短绌。心房颤动引起的室率（律）异常是产生症状的重要原因，心悸、胸闷、运动耐量下降是最常见的临床症状。心房颤动引起心房功能下降，每搏量可下降25％或以上，对于合并心室肥厚或扩张、心脏瓣膜损害、陈旧性心肌梗死等已有心功能损害的患者，心房颤动对心功能的影响更为明显，常是诱发和加重心力衰竭的主要原因。心房颤动是引起心力衰竭患者心脏性死亡和全因死亡的重要危险因素。
（2）阵发性心房颤动突然中止转为窦性心律时，如窦房结功能异常可引起心室停搏，导致脑供血不足而发生黑矇、晕厥，临床上称为慢-快综合征患者，心室停搏达3秒以上有可能引起黑矇、晕厥。持续性心房颤动也可出现心室率慢，心室停搏等现象，如在夜间发生，可能与迷走神经张力改变或使用抑制房室传导的药物有关，如果清醒状态出现3秒以上的心室停搏，可能与房室传导阻滞有关。
（3）心房颤动并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，脑栓塞最常见，是致残和致死的重要原因。心房颤动持续48小时以上即有发生左心房附壁血栓的可能，左心耳是最常见的血栓附着部位。持续性心房颤动恢复窦性心律后左心房的功能需4周以上才能恢复，在此期间仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的危险。
2.心房颤动心电图表现
（1）P波消失，代之以f波，频率350～600次/分，V1导联较清楚。心房颤动波的大小与心房颤动类型、持续时间、病因、左心房大小等有关，左心房扩大不明显的阵发性心房颤动、瓣膜性房颤其心房颤动波较为粗大，而持续时间较长，且左心房明显扩大的慢性心房颤动其心房颤动波较为细小。
（2）QRS波群节律绝对不规则。QRS波群形态多正常，也可发生室内差异性传导而致QRS波群宽大畸形。心房颤动并存左、右束支传导阻滞，或房室旁路前向传导，QRS波群出现宽大畸形，但R-R间期仍然绝对不匀齐。
（3）心房颤动伴R-R间期规则应考虑并存房室传导阻滞（室率＜60次/分）或非阵发性房室交界性心动过速，如果发生在使用洋地黄类药物的患者，应考虑洋地黄中毒可能。
Ⅱ.此患者治疗晕厥最佳的方法是（D）
A.继续观察 B.口服美托洛尔（倍他乐克）(https://www.daowen.com)
C.口服普罗帕酮 D.电生理检查准备导管射频消融
E.安置植入性除颤起搏器（ICD）
目前的消融适应证 随着对心房颤动电生理机制认识的不断深化和消融技术的不断改进与完善，目前国内外主流指南认为对于经验丰富的中心，可将导管消融作为下列心房颤动的一线治疗：①症状明显的阵发性心房颤动；② 病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性心房颤动；③症状与心力衰竭明确相关的心房颤动患者。对于病史较长、不伴有明显器质性心脏病的症状性长期持续性心房颤动，导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的可选治疗方案之一。存在左心房/左心耳血栓是心房颤动导管消融的绝对禁忌证。
例题10
射频消融治疗心房颤动时可导致的并发症有（ABE）
A.心脏压塞 B.卒中（包括栓塞和出血）
C.败血症 D.血气胸
E.食管-左心房瘘
房颤消融的并发症
（1）心包积液/心脏压塞：是房颤消融最常见的并发症，其发生率为1％～11％，主要和术者经验、患者心房病理情况、消融术式和能量等因素有关。少量的积液往往可以无需抽吸引流，但其中大量的积液则必须尽快穿刺引流甚至外科切开心包。
（2）卒中：包括血栓/气栓、出血。
（3）肺静脉狭窄：在肺静脉节段性隔离术占据主流的时代是最常见的并发症，目前已经极少发生。
（4）食管-左房瘘：见于在左心房后壁消融的术式。由于消融伤及左心房后壁和比邻的食管，导致患者吞咽时食物、空气进入左心房和循环系统。主要表现为术后1周内发热、卒中。有极高的致命性。一些学者尝试在后壁消融时对食管内温度进行检测，但似乎也无法保证安全。
（5）膈神经损伤：既可见于左心房消融时，也可见于右心房消融时。