细菌性痢疾
例题6（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男孩，3岁。因“发热4小时，昏迷1小时，抽搐1次”于8月5日来诊。1天前与父亲食用未洗净的香瓜，其父亲出现腹泻、腹痛。查体：T39℃，BP90/60mmHg；意识不清，嗜睡，全身皮肤未见瘀点及瘀斑，脑膜刺激征（＋），球结膜水肿；心、肺未闻及异常；全腹软，肠鸣音2次/分。血常规：WBC12.1×109/L，N0.78。
Ⅰ.目前考虑最可能的诊断是（提示：粪常规示脓血粪，RBC5～10个/HP，WBC30～40个/HP。）（B）
A.流行性乙型脑炎 B.中毒性菌痢，脑型 C.癫痫
D.破伤风 E.流行性脑脊髓膜炎 F.中毒性菌痢，休克型
G.休克型肺炎 H.肠套叠
中毒性菌痢 以2～7岁儿童为多见，成人偶有发生。
（1）休克型（周围循环衰竭型）：较为常见，以感染性休克为主要表现。表现为面色苍白、四肢厥冷、皮肤出现花斑、发绀、心率加快、脉细速甚至不能触及，血压逐渐下降甚至测不出，并可出现心、肾功能不全及意识障碍等症状。重型病例不易逆转，可致多脏器功能损伤与衰竭，危及生命。
（2）脑型（呼吸衰竭型）：中枢神经系统症状为主要临床表现。由于脑血管痉挛，引起脑缺血、缺氧，导致脑水肿、颅内压增高甚至脑疝。患者可出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁、惊厥、昏迷、瞳孔不等大、对光反射消失等，严重者可出现中枢性呼吸衰竭等临床表现。此型较为严重，病死率高。
（3）混合型：此型兼有以上两型的表现，病情最为凶险，病死率很高（90％以上）。该型实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭。
Ⅱ.经验性治疗，给予抗生素，首选（B）
A.喹诺酮类 B.头孢曲松钠 C.四环素
D.阿奇霉素 E.磺胺类 F.青霉素
G.庆大霉素 H.氯霉素
1.急性菌痢的治疗
（1）一般治疗：消化道隔离至临床症状消失，粪便培养连续2次阴性。毒血症状重者必须卧床休息。饮食以流食为主，忌食生冷、油腻及刺激性食物。
（2）抗菌治疗：轻型菌痢患者可不用抗菌药物，严重病例则需应用抗生素。
1）喹诺酮类药物：可作为首选药物，首选环丙沙星，其他喹诺酮类也可酌情选用。
2）其他WHO推荐的二线用药：匹美西林和头孢曲松可应用于任何年龄组。阿奇霉素用于成人治疗。
3）小檗碱（黄连素）：在使用抗生素时可同时使用。
（3）对症治疗：只要有水和电解质丢失，均应口服补液（ORS），只有对严重脱水者，才可考虑先静脉补液，然后尽快改为口服补液。高热可物理降温为主，必要时适当使用退热药；毒血症状严重者，可给予小剂量肾上腺皮质激素。腹痛剧烈者可用颠茄片或阿托品。
2.中毒性菌痢的治疗
（1） 对症治疗
1）降温止惊：高热应给予物理降温，必要时给予退热药；高热伴烦躁、惊厥者，可采用亚冬眠疗法。
2）休克型：迅速扩充血容量纠正酸中毒；改善微循环障碍；保护重要脏器功能；可使用肾上腺皮质激素，有早期DIC表现者可给予肝素抗凝等治疗。
3）脑型：可给予20％甘露醇快速静脉滴注减轻脑水肿。应用血管活性药物以改善脑部微循环，同时给予肾上腺皮质激素有助于改善病情。防治呼吸衰竭需保持呼吸道通畅、吸氧，如出现呼吸衰竭可使用洛贝林等药物，必要时可应用呼吸机。
（2）抗菌治疗：药物选择基本与急性菌痢相同，但应先采用静脉给药，可采用环丙沙星、左旋氧氟沙星等喹诺酮类或三代头孢菌素类抗生素。病情好转后改为口服，剂量和疗程同急性菌痢。(https://www.daowen.com)
Ⅲ.应采取的治疗方案是［提示：血培养未见细菌生长。粪培养：痢疾志贺菌生长，卡那霉素（＋），庆大霉素（＋），羧苄霉素（耐药），左氧氟沙星（＋＋），头孢曲松钠（＋），阿奇霉素（＋＋）。住院治疗3周后出院，但腹泻反复出现，病程迁延超过2个月，诊断为慢性细菌性痢疾。］（E）
A.只需注意饮食，生活规律即可
B.头孢曲松钠和左氧氟沙星联合治疗
C.不需要注意是否存在慢性消化道疾病或肠道寄生虫病
D.药物保留灌肠，不能用激素
E.应综合治疗，包括注意饮食，生活规律，2种抗生素联合治疗，可辅以灌肠，调节肠道菌群
F.口服微生态制剂即可
G.抗生素治疗可选择头孢曲松钠和阿奇霉素联合治疗
H.抗感染即可，不需要注意饮食等其他治疗
1.慢性痢疾临床表现 菌痢反复发作或迁延不愈达2个月以上者。
（1）慢性迁延型：急性菌痢发作后，迁延不愈，时轻时重。长期腹泻可导致营养不良、贫血、乏力等。
（2）急性发作型：有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢的表现，但发热等全身毒血症状不明显。
（3）慢性隐匿型：有急性菌痢史，无明显临床症状，但粪便培养可检出志贺菌，结肠镜检可发，现黏膜炎症或溃疡等病变。
2.治疗 采用全身与局部治疗相结合的原则。
（1）一般治疗：注意生活规律，进食易消化、吸收的食物，忌食生冷、油腻及刺激性食物，积极治疗可能并存的慢性消化道疾病或肠道寄生虫病。
（2）病原治疗：根据病原菌药敏结果选用有效抗菌药物，通常联用2种不同类型药物，疗程需适当延长，必要时可给予多个疗程治疗。也可药物保留灌肠，选用0.3％小檗碱液、5％大蒜素液或2％磺胺嘧啶银悬液等灌肠液1种，每次100～200ml，每晚1次，10～14天为一疗程，灌肠液中添加小剂量肾上腺皮质激素可提高疗效。抗菌药物使用后，菌群失调引起的慢性腹泻可给予微生态制剂，包括益生菌和益生元。
（3）对症治疗：有肠道功能紊乱者可采用镇静或解痉药物。
例题7
男孩，8岁。发热，腹泻、腹痛就诊，无咳嗽，血液检查，WBC15.3×109/L，中性分叶核细胞72％，尿液检查正常，大便次数增多，粪便检查，脓性黏液便，脓中带血，镜下WBC（＋＋＋＋），BBC（＋＋）。镜检无发现寄生虫。应诊断为（A）
A.细菌性痢疾 B.胃肠炎 C.肠伤寒
D.阿米巴痢疾 E.霍乱
急性菌痢临床表现
（1）普通型（典型）：起病急，有畏寒、发热。体温可达39℃以上，伴头痛、乏力、食欲减退，并出现腹痛、腹泻，多先为稀水样便，1～2天后转为黏液脓血便，每天排便10余次至数十次，便量少，有时为脓血便，此时里急后重明显。常伴肠鸣音亢进，左下腹压痛。自然病程为1～2周，多数可自行恢复，少数转为慢性。
（2）轻型（非典型）：全身毒血症状轻微，可无发热或仅低热。表现为急性腹泻，每天排便10次以内，稀便有黏液但无脓血。有轻微腹痛及左下腹压痛，里急后重较轻或缺如。一周左右可自愈，少数转为慢性。
（3）重型：多见于老年、体弱、营养不良患者，急起发热，腹泻每天30次以上，为稀水脓血便，偶尔排出片状假膜，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明显。后期可出现严重腹胀及中毒性肠麻痹，常伴呕吐，严重失水可引起外周循环衰竭。部分病例以中毒性休克为突出表现者，则体温不升，常有酸中毒和水、电解质平衡失调，少数患者可出现心、肾功能不全。