·腹腔镜下横结肠切除术
■概述■
单纯横结肠切除术是一种较为少见的手术方式，如果外科医生计划行单独的横结肠切除术或者将其作为结肠切除术的一部分，那么了解横结肠的解剖机构及术中可能出现的问题是必需的。
■手术适应证及禁忌证■
腹腔镜下横结肠切除术的适应证主要包括横结肠癌、克罗恩病和节段性横结肠缺血。然而在大多数情况下，这些疾病首选回肠末端和远端结肠相吻合的扩大右半结肠切除术。
■手术步骤■
根据肿瘤的具体位置不同，横结肠癌的手术方式也有所变化。右侧横结肠癌需采用右半结肠癌根治性切除术处理，左侧横结肠癌采用左半结肠癌根治性切除术处理，而中段横结肠癌则需做横结肠癌根治性切除术。横结肠癌根治性切除术切除范围包括横结肠大部及其附着的大网膜、横结肠系膜及其动脉分布区域的淋巴组织，并需在根部结扎结肠中动脉，根据部位可能需要清扫第4 d组、第4sb组及第6组淋巴结。
单独横结肠切除术的手术过程通常包括以下步骤。
1.体位
采用气管内插管全身麻醉，患者取仰卧位，双腿分开30°～45°，头高足低位15°～20°，并可根据手术需要而调节手术台倾斜方向和角度。术者分离右半胃结肠韧带时站于患者左侧，分离左半胃结肠韧带时则站于患者右侧，持腹腔镜者站于患者两腿间，另一助手站于术者对侧。
2.穿刺孔布局
一般采用4孔法。脐下10 mm戳孔放置镜头，右中腹10 mm戳孔，左中腹10～12 mm戳孔，剑突与脐间5 mm戳孔。可根据肿瘤位置调整穿刺部位，并根据实际情况调换超声刀及操作钳甚至腹腔镜的位置。
3.探查
置入腹腔镜探查腹腔，了解病变的位置、大小及其与周围器官的关系，了解淋巴结转移情况及其他脏器的情况，以确定肠管切除的范围。
4.游离横结肠
沿胃大弯网膜血管弓下方切开右侧胃结肠韧带，松解结肠肝曲（图1-22），注意勿损伤十二指肠及胆管。切开左侧胃结肠韧带（图1-23），松解结肠脾曲（图1-24），提起横结肠，辨认横结肠系膜的血管，分离横结肠系膜根部，在结肠中动脉根部上钛夹后予切断，并切断横结肠系膜。
5.取出病变肠段
腹部行小切口，用切口保护套保护切口后取出已游离的病变肠段。
6.切除吻合
图1-22 游离结肠肝区(https://www.daowen.com)
图1-23 离断左侧胃结肠韧带
图1-24 游离结肠脾曲
在体外，于距肿瘤10～15cm处切除肠段，并行肠管端-端吻合，缝合、关闭肠系膜裂孔。
7.缝合穿刺孔
肠管吻合后，肠段回纳腹腔，缝合小切口，重建气腹，检查腹腔内有无出血，冲洗腹腔，放置引流，取出套管，皮下缝合穿刺孔。
■操作要点及手术技巧■
1.横结肠全系膜切除的手术入路
横结肠全系膜切除有两种手术入路，即肠系膜上静脉入路与左胰腺下缘入路。肠系膜上静脉入路是最常用的入路，具体方式同右半结肠根治术的中间入路：沿肠系膜上静脉主干解剖并寻至结肠中静脉及动脉，进入解剖间隙。第二种入路即首先切开横结肠系膜根部屈氏韧带处后腹膜，暴露左胰体下缘，进一步向中间解剖显露肠系膜上动、静脉及结肠中血管，进入外科平面，随后于结肠中动、静脉根部离断、清扫系膜根部淋巴结。
2.横结肠癌术中难点及关键
术中难点及关键仍然是肠系膜上静脉，结肠中动、静脉及胃结肠干的解剖及相应淋巴结的清扫。结肠血管的变异性较大，尤以结肠中动脉、右结肠动脉以及胃结肠干更明显，这给术中淋巴结清扫以及血管离断带来较大难度，也是引起术中误伤及出血甚至中转开腹手术的主要原因。建议在术中于术野旁放置小纱条，使用超声刀非工作面贴近血管，遇细小血管分支时采用超声刀慢慢切割，若出血点难以看清时以小纱条压迫数分钟也可止血。肠系膜上静脉、胃结肠干的具体手术技巧参见右半结肠切除术。
3.横结肠癌的淋巴结清扫范围
结肠癌淋巴结转移的第1站是肠旁淋巴结，其转移范围距肿瘤10cm以内。第2、3站分别为沿着供养动脉走行分布的系膜淋巴结和沿肠系膜上、下动脉周围分布的血管根部淋巴结。中段横结肠癌除了沿血管根部淋巴结由外周向中心转移外，还常向侧方的其他淋巴途径发生转移，应将上述淋巴结也予以切除。
4.淋巴结清扫注意事项
手术操作中需要在结肠中动脉根部结扎切断以完成第3站淋巴结清扫。对于尚未侵及浆膜层的较早期横结肠癌，可于胃网膜血管弓外处理胃结肠韧带，行胃网膜右动脉根部淋巴结清扫后，保留胃网膜右动脉。如果病期较晚，肿瘤侵犯浆膜层，则需于胃网膜右动脉根部结扎离断，除清扫第6组淋巴结以外，还要于胃网膜血管弓内切除胃网膜左、右血管及全部大网膜，清扫大弯侧、幽门下和脾门的淋巴结，清扫第4 d，4sb组淋巴结，如结肠中动脉根部淋巴结已有转移，还应向上清扫肠系膜上动脉根部的淋巴结，以保证彻底切除肿瘤。
5.横结肠游离及吻合
结肠癌切除时需要将病变两侧的横结肠肠襻做较广泛的切除，切除后行结肠吻合时，需保证吻合无张力，不压迫周围肠管，因此需要游离较长的肠段。对于部分近横结肠肝区肿瘤的患者，如横结肠相对较长，左侧分离时在离断脾结肠韧带后，可以游离结肠脾曲达到肠管切除吻合的要求。但多数横结肠肿瘤，尤其是靠近中段的肿瘤，在术中需充分切开左、右侧Toldt线的中上部，充分游离左、右两侧的结肠肝曲、结肠脾曲，才能保证两侧切缘充足，吻合肠管无张力。游离结肠脾曲时切记牵拉轻柔，避免脾脏包膜撕裂引起出血（结肠脾曲游离技巧见本章第三节“腹腔镜下左半结肠切除术”）。对于肠管长者，直接吻合无张力，可以采用端-端或端-侧吻合，在吻合时还需注意保证十二指肠空肠曲处肠管不受压，如吻合后十二指肠空肠曲受压，可以通过松解屈氏韧带减轻吻合口对空肠的压迫。在较肥胖的患者或者肠襻较为粗短的患者，肠管直接吻合有较大张力，为了减少吻合时的张力及对小肠的压迫，可以在小肠系膜根部做小切口，将待吻合的结肠穿过小肠系膜根部后进行吻合，以减少张力及对空肠的压迫。
■术后并发症及其防治■
术后并发症主要包括：吻合口漏、吻合口狭窄、出血、副损伤（如肠管、输尿管、肠系膜上静脉损伤等）、肠梗阻、腹腔脓肿、切口感染、呼吸系统感染、穿刺孔疝、穿刺孔转移等。