经尿道前列腺切除术
（一）术前评估
良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是男性患者最常见的良性肿瘤，其发生率与年龄相关，在80岁以上的老年男性患者中达到了90%。前列腺增生主要发生在最接近尿道的前列腺移行带，组织学特征为结节状增生的细胞结构。前列腺增生患者症状的程度与腺体大小、尿道梗阻程度和α-肾上腺素能受体张力有关。前列腺增生症状不仅显著影响患者生活质量，而且使患者易于反复尿路感染，形成膀胱憩室和肾盂积水，甚至导致不可逆的肾脏损害。
症状轻微的患者无须处理，可以自愈，而症状显著的患者则应用选择性或非选择性α-受体阻滞剂或者5α-还原酶阻滞剂等药物予以治疗。对于改善轻微泌尿道症状，这两类药物均有较好效果，两者合用时可以缩短病程，减少手术治疗。对药物治疗不敏感患者应选择手术治疗。
开腹前列腺切除术增加尿路流量效果最好，但并发症发生率也最高，只有5%的前列腺增生患者接受这种手术。目前，经尿道前列腺切除术（TURP）被认为是前列腺切除术的金标准，然而也有一定的并发症发生，包括5%～10%的患者可出现性功能障碍。已有多种微创疗法应用于前列腺增生的治疗，包括经尿道电针消融术、经尿道微波疗法和激光疗法等，这些技术应用高能量加热前列腺引起组织凋亡。微创疗法对接受TURP有很大风险的老年患者和有性生活需要的年轻患者非常有利。微创疗法可以减轻患者症状、改善生活质量，而不需要全身和椎管内麻醉或者住院。然而与TURP相比，这些技术引起术后尿路再梗阻和再次手术的风险较大，因此目前还不能完全替代TURP。
（二）并发症
文献报道TURP并发症的发病率大约为9.5%，死亡率估计在0.1%～0.2%。术后并发症与患者年龄、手术时间与切除组织的量有关。接受TURP的患者通常是高龄患者，合并诸多高危因素如心血管、呼吸和肾脏并发症。
1.TURP综合征
TURP的实施过程中需要使用冲洗液扩张膀胱，通过特殊的膀胱镜引导烧灼环自腔内切除增生的组织。此时，静脉窦处于开放状态，膀胱冲洗液可能被吸收进入循环系统，因此形成“TURP综合征”。TURP综合征多发生在手术开始后15min内，可能由于液体经腹膜或腹膜后间隙吸收所致，但在此后延迟发生的也很常见，延迟的TURP综合征通常是由于膀胱镜检后膀胱破裂或者腹膜后液体吸收所致。
TURP综合征的临床表现以液体超负荷为特征，伴有低渗透压、低钠血症、神经功能障碍等（表7-1）。50%接受TURP的患者中发现无临床症的低钠血症。液体超负荷的临床表现包括高血压和反射性心动过缓。心脏功能储备较差的患者更容易发生心脏功能衰竭和肺水肿。全身麻醉的患者，液体超负荷可能是TURP综合征的唯一征兆。TURP综合征神经系统表现很常见，在局部麻醉患者中可能是最早出现的症状，因而有助于及早诊断。
表7-1 不同麻醉状态下患者TURP综合征的临床表现
TURP综合征的临床表现取决于吸收的冲洗液种类和容量。液体的吸收很难控制，与手术时间、膀胱血管破裂数量和膀胱静水压和冲洗液袋相对于患者的高度有关。由于保持自主呼吸时膀胱压力比较低，区域麻醉与机械通气的全麻相比可能增加冲洗液的吸收量。
冲洗液的选择基于它的导电能力，电解质溶液因传导烧灼电流而不能作为TURP冲洗液，尽管机体吸收电解质溶液后的耐受性更好。过去，蒸馏水的使用十分普遍，导致TURP综合征发病率较高：大量吸收蒸馏水导致显著的低渗状态及血管内溶血，产生急性肾衰竭和脑水肿。由于细胞内的代偿机制不能迅速发挥作用，脑水肿程度较重，患者可产生恶心、躁动、意识模糊、昏迷、惊厥发作以及大脑半球疝。自从采用了替代灌流液后，TURP综合征的发生率下降了50%。现在，常规使用的都是与生理渗透压浓度接近的替代灌流液，如1.5%的甘氨酸溶液、2.7%山梨醇溶液（含0.54%甘露醇）。纯山梨醇、甘露醇、葡萄糖及尿素溶液在临床中也有应用。这些溶液的渗透压浓度为195mOsm/L至等渗。
目前普遍认为低钠血症是导致TURP综合征的主要原因。当大量相对低渗的冲洗液进入体内时，会导致血浆处于低渗状态。然而，如果维持一定的血清渗透分子浓度，即便低钠血症也不会导致脑水肿，甚至，在出现严重的低钠血症时，神经元的传导性及跨膜蛋白只会发生微小的变化。甚至有时在血清渗透分子浓度没有受到明显影响的情况下，患者仍然会产生一些神经系统症状，可能涉及一些冲洗液中溶质的直接毒性作用。研究显示，甘氨酸可能是导致术后失明和惊厥发作的因素。在产生神经系统并发症的TURP患者中观察到血中甘氨酸浓度的波动，甚至有可能发生显著升高。在大脑皮质及视网膜中，甘氨酸是一种抑制性神经递质，在一些行TURP后出现视觉障碍的患者中，调节性瞳孔反射通常会延迟或者消失，这与皮质病变导致的失明不同，通常后者的调节性瞳孔反射仍然存在，以上提示TURP术后导致患者失明的机制可能是视网膜电位的传导受到了直接抑制。而随着血液中甘氨酸浓度的下降，患者的视觉障碍会随之消退。甘氨酸在肝脏代谢后产生氨，一些研究显示在TURP术后输入甘氨酸溶液可导致高氨血症，而输注L-精氨酸可以防止高氨血症的发生。然而，高氨血症是否在TURP术后并发症中扮演重要的角色，目前尚未明确。
山梨醇的吸收及在体内的代谢会导致高糖血症和乳酸性酸中毒发生。已有文献报道在TURP术中给患者输入大量冲洗液会导致患者发生乳酸性酸中毒。尽管酸血症在本研究中并不严重，但是如果患者继续吸收大量液体将会导致严重的酸碱平衡紊乱。
目前临床上尚无能够检测液体吸收的装置，因此TURP并发症的处理应当十分的小心谨慎，特别是当患者出现意识障碍后。将乙醇加入到冲洗液体中并检测呼出气体中乙醇的浓度，可检测并且定量冲洗液的吸收量，但是这种装置目前仅应用在临床研究中。不能用其他原因解释的血流动力学变化可能是唯一能够监测液体吸收量的线索。一旦怀疑患者发生TURP综合征，应当马上停止手术，测量其血清Na+、K+以及渗透压浓度。在循环溶质（如甘氨酸）存在的情况下，后者对于鉴别真性低渗透压和低钠血症至关重要。作为一项液体吸收程度的指标对患者血红蛋白浓度监测也是十分必要的。尽管血红蛋白尿的发生十分罕见，但在使用甘氨酸冲洗液后有可能发生，因此应当进行尿检予以排除。(https://www.daowen.com)
当低钠血症没有伴随低渗透压发生，或者低钠血症没有产生神经系统相关症状时，单纯的低钠血症不需要处理。如果必须采取相关治疗，也应当避免过快的纠正低钠血症，否则有可能导致脑桥脱髓鞘病变的发生。只有当患者出现了危及生命的症状如昏迷和惊厥发作，才能采用高张盐水进行治疗。否则，在给予患者联合应用生理盐水和襻利尿剂（或甘露醇）时，将会导致血清Na+迅速升高，血清Na+的纠正速度不宜超过1～1.5mEq/（L·h）。同时利尿剂也可用于治疗液体过剩。膀胱穿孔的患者由于经腹膜失去大量的钠可能会出现血容量不足的表现，因此可能需要进行容量复苏治疗（表7-2）。
表7-2 经尿道切除术前列腺综合征的管理
续表
2.心肌缺血
研究显示，在TURP患者中观察到相对较高的心肌缺血发生率。报道显示，18%～26%的患者ECG显示ST段的改变或心肌缺血。尽管尚不能肯定这些ECG的改变是否意味着患者病情的恶化，仍然提示有较多并存病或者高龄患者TURP术后心肌缺血的发生率较高。
3.其他并发症
患者出血的危险与前列腺的大小以及切除术持续时间相关。有研究显示术中的出血量3～5mL/min。对于前列腺较大的患者，必要时应当输血。麻醉方式的选择可能并不会影响出血量的多少。研究显示6%的患者会出现凝血障碍。由于前列腺组织释放促凝血酶原激酶，患者偶尔会发生弥散性血管内凝血。
TURP术中可能会发生膀胱穿孔，其临床表现已经在膀胱镜检查和经尿道的膀胱肿瘤切除术等章节中讨论过。
（三）麻醉管理
对于TURP手术的患者，没有资料显示应该采取某种特定的麻醉方法，与全身麻醉相较而言，椎管内麻醉的应用更加普遍。目前，还没有报道显示麻醉技术与TURP的死亡率具有相关性。尽管行TURP手术的患者，ECG改变显示心肌缺血的发生率较高，然而研究显示，不管是区域麻醉还是全身麻醉，对于并发症的发生率并没有影响。不同的麻醉方法可能会影响患者的满意度、术后疼痛及舒适度、出院时间等，然而，目前尚没有数据证明不同的麻醉方法会对上述结果产生影响，反而有研究显示，区域或全身麻醉的选择对患者在复苏室内停留时间以及镇痛的满意度并没有影响。不管是在区域麻醉还是在全身麻醉下行TURP术都是安全的，而一些区域麻醉理论上的优点使得其成为TURP术中常用的麻醉方法。此时，可根据患者神经系统症状，对TURP综合征进行及时诊断，根据患者腹部或者肩部疼痛的表现及时发现膀胱穿孔等。及早发现上述并发症能够使我们进行早期干预和治疗，理论上患者能获得较好的预后。另外，与全身麻醉相比，区域麻醉的失血量可能较少，这是由于自主呼吸产生的静脉压比机械通气要低，如果在全身麻醉中允许患者自主呼吸，也有同样效果。
部分研究认为，全身麻醉可降低机体免疫力，诱发院内感染，对于肿瘤患者而言，这将导致肿瘤复发。已经有研究提示，脊髓麻醉可能对于免疫反应的抑制作用较小，但这些影响的临床意义尚不确定。区域麻醉能够减少前列腺切除术后深静脉血栓（DVT）的发生率，但并没有证据表明TURP采取区域麻醉在术后能产生同样的效果。
全身麻醉时，使用喉罩能够帮助我们避免肌松以及完成相对快速诱导。尽管通常行TURP的患者年龄较大或者存在明显的并存病，由于短效全身麻醉药物的应用，大部分患者在全麻后只需要较短时间即可恢复。
当选择施行区域麻醉时，对于行TURP的患者我们通常会选择蛛网膜下隙阻滞，而不是硬膜外阻滞，因为前者能够获得更好的盆底肌松效果和更可靠的骶神经根麻醉。一般情况下，应当避免高于T9水平的阻滞，其将使患者不能感觉到前列腺囊破裂引起的疼痛。为了消除冲洗液引起的膀胱扩张的感觉，T10水平的感觉缺失是十分必要的。由T11～L2组成的腹下交感神经的传入纤维传导膀胱的感觉神经冲动。当膀胱内的压力维持于一个较低水平时，较低水平的阻滞即可满足要求。高于L1水平的阻滞并且在髓鞘内注射重比重的布比卡因7.5mg，在监测并维持膀胱内压力低于15mmHg时是可行的，它能够较轻程度地降低血压，对于存在血流动力学紊乱的患者应当考虑这种水平的阻滞。膀胱压力的监测十分复杂，另一种获得较低水平阻滞的方法是在蛛网膜下隙注射小剂量的混有镇静催眠麻醉药的局麻药，在蛛网膜下隙注射含10μg芬太尼的丁卡因4mg与在髓鞘内注射8mg丁卡因获得的阻滞水平相当，但是采用后种方法的患者出现低血压的发生率较前者高。50%应用5mg布比卡因（含25μg芬太尼）的患者将产生高于T7水平的感觉阻滞。而在TRUP中获得足够的麻醉只需4mg布比卡因（含25μg芬太尼）。
TRUP术后患者经常出现由于逼尿肌痉挛产生的疼痛，因此，延长术后镇痛十分必要。对于TURP术后患者，吗啡连同局麻药蛛网膜下隙注射能够有效地产生术后镇痛，相对于其他的外科手术而言，TURP术后只需要相对较小剂量的吗啡就能获得有效的镇痛效果。为了避免蛛网膜下隙注射吗啡产生的不良反应（例如呼吸抑制），其他替代性的药物也可应用。硬膜外注射曲马多也可用于术后镇痛。然而与蛛网膜下隙单纯注射布比卡因相较而言，蛛网膜下隙联合注射布比卡因与曲马多并没有提供更好的镇痛效果。