体外冲击波碎石术
肾结石是最容易发生的泌尿道疾病之一，仅次于泌尿道感染和前列腺疾病。尿路结石导致疼痛、尿路梗阻、血尿和感染，其成因还未完全明了。近20年来在其治疗方面已经取得了很大的进展，自体外冲击波碎石术（ESWL）诞生以来，外科取石已不再成为常用手段。
（一）术前评估和技术现状
ESWL是一种以声波冲击碎石的方法，声波在组织与结石或组织与空气交界处发生大量能量转化，产生高振幅的压力震荡，能量被结石吸收从而使结石破碎。
碎石机的一个关键组成部分是连接器，它能使冲击波从产生部位进入患者体表。以前多用水浴模型，患者坐在椅子上，置身于装满温水的槽内。新式模型则用一置于患者皮肤的水垫来传递声波，中间涂一层接合胶，但如果空气进入皮肤和接合胶之间导致接合不良，则不仅不能传递足够的声波，而且还会导致皮肤瘀血和皲裂。
借助荧光影像或超声技术可定位结石并引导冲击波碎石术施行。能否成功粉碎结石还与结石的大小、位置和组成性质有关，草酸钙二水化合物结石通常比胱氨酸和草酸钙水化合物结石更容易粉碎，较大的结石则需要事先经皮造口或者置入输尿管支架。
（二）并发症
1.心律不齐
当冲击波与心动周期的去极化期重合时会触发心律失常。由于这个原因，通常采用心电图同步化使声波在R波后20ms发生。尽管许多型号的碎石机并不能施行心电图同步化，显著心律失常的发生率仍很小。但是，即使采用了心电图同步化技术，仍有可能发生室上性心律失常。另外，为了避免肾随呼吸运动位置发生改变而导致波聚焦发生改变，有些仪器可与呼吸周期同步化。
冲击波有时也可抑制心脏起搏器起搏及改变其起搏频率。为避免该并发症，患者需重新调整体位使起搏器远离冲击波传导的路径。同时应备有复苏设备，包括体外起搏器。
2.血流动力学改变和呼吸影响
水浴会产生血流动力学影响，尤其是对患有心衰和冠心病的患者。随着下肢和腹部静水压不断增加，血液聚集至胸腔内血管，在敏感个体可能会发生充血性心衰。在水浴中患者全身血管阻力增加，导致左心负荷增加和局部缺血。腹内压增加引起膈肌上抬，增加呼吸做功，减少潮气量，影响动脉氧合作用。(https://www.daowen.com)
3.肾损伤
ESWL后出现肉眼血尿为正常现象，1h内即可自行消退。出现严重腹痛须警惕肾周血肿，通常采取保守处理，但发生低血压时需要行剖腹术。出血性体质是ESWL的相对禁忌证，术前须常规检查凝血时间。
4.其他并发症
多发结石的患者在行ESWL后易导致碎石阻塞，所谓“石街”是指结石碎块沿输尿管堆积成串的现象，此时需行肾造瘘术引流或内镜取石术以减轻梗阻。ESWL后有可能出现发热和败血症，术前泌尿道感染的患者尤其容易并发。冲击波的路径经肺时可能会产生气胸，在儿童患者更易发生。
（三）麻醉管理
ESWL中声波在进入人体的体表处和波扩散的内脏水平可使患者感到疼痛。未行麻醉处理的患者主观痛觉感受较泌尿外科内镜检查要强烈。DornierHM3型碎石机产生的冲击波强度较高，接受碎石术的患者需要较深的镇静和麻醉。新型碎石机所产生的冲击波强度较低，患者仅需低度镇静甚至不需镇静。虽然应用新型碎石机的碎石效果不如高强度机器，碎石操作过程也较长，但对术后患者活动有利。绝大多数情况下接受ESWL的是门诊患者，因此麻醉要求使患者术中和术后感觉舒适，且能快速恢复，ESWL术后疼痛比较小，无须较强镇痛。因此，临床上一般给予短效的麻醉和镇静处理即可。
全身麻醉能消除患者的肌肉活动，必要时甚至可暂时停止呼吸运动，可为结石的定位带来便利。但全麻下患者的体位调整比较困难，插管操作有一定风险，同时有学者认为可能使患者术后恢复时间延长，因此ESWL更多应用硬膜外阻滞或蛛网膜下隙阻滞。然而，在全麻的实施中，如能尽量避免使用麻醉性镇痛药物，而主要用异丙酚、N2O等药物维持，同时应用喉罩等技术，则并不一定会明显延长患者术后恢复时间。
以前认为硬膜外间隙给予利多卡因有起效和恢复快速的特性，因而在ESWL等短小手术中被广泛应用，然而近来对其安全性的忧虑已经使其应用越来越少。一种可能的硬膜外腔给予局麻药的替代方法是给予作用缓和的镇痛药。在一项随机对照实验中，使用DornierHM3进行EWSL，结果发现硬膜外腔给予舒芬太尼的镇痛效果和利多卡因相当。随后的一项研究表明硬膜外腔给予15～17.5μg剂量的舒芬太尼能够提供最优化的效应与安全比例参数。
使用短效制剂的静脉镇痛镇静麻醉已广泛应用，利于术后活动，使患者快速恢复。接受高强度波时需要配合深度镇静，由此产生的诸如呼吸抑制等不良反应并不少见。相比于通过带套囊的口咽气道进行地氟醚全身麻醉，使用DornierHM3进行ESWL过程中丙泊酚和瑞芬太尼所产生的镇静效果与去饱和作用程度及更强的睡眠要求密切相关。接受全身麻醉和接受镇静处理的患者恢复时间并无差异。一个成功的镇静方案依赖于所使用药物的类型。丙泊酚复合短效镇痛药是常选用的方案。由于在体内能够快速清除，比起芬太尼和其他诱导药物来说恢复时间更短，瑞芬太尼逐渐受到人们欢迎。瑞芬太尼和舒芬太尼已经被作为单独镇静药物来使用。这两种药物有着相似的镇痛特性，但一项随机对照试验显示瑞芬太尼呼吸抑制的发生率较舒芬太尼低。使用Dornier碎石机进行ESWL，以0.05μg/（Kg·min）给予瑞芬太尼结合患者自控推注10μg药物能有效抑制疼痛。单独使用瑞芬太尼和持续输注丙泊酚结合间断给予芬太尼推注两种方案间并无差异。事实上，接受瑞芬太尼的患者呕吐发生率更高，恢复时间更长。这些结果可能是由于瑞芬太尼相对较高的给药速率［0.2～0.4μg/（kg·min）］。
另一可选择的镇静技术是患者自控镇静。患者可根据自身不适程度的不同使用快速起效和消除的药物调节镇静水平。有研究对单独应用瑞芬太尼和瑞芬太尼、丙泊酚复合使用的患者自控方案进行比较。两种方案都能提供良好的效果和满意的舒适度，然而芬太尼复合丙泊酚组的呼吸抑制发生率较高。单独使用瑞芬太尼的恶心、呕吐发生率较高，此不良反应在该药物较常见，可被血清素抑制剂（5-HT）抑制。其他麻醉技术如使用局麻药易溶性混合物（EMLA）和局麻药皮肤浸润麻醉已有报道但效果并不确定。综上所述，尚无证据显示有适合ESWL的特效麻醉药。麻醉的选择应根据患者特点、仪器类型和现有条件。静脉镇静可为大多数患者提供足够的舒适度，尤其是使用低强度声波时。而神经阻滞麻醉能够快速恢复。缓和的硬膜外镇痛药应用前景喜人。经喉面罩给予吸入性麻醉药而不合并使用肌松药可为术者提供良好的操作条件，而且能够快速恢复。