四、癌症手术
（一）前列腺癌手术
1.术前评估
流行病学前列腺癌是最常见的癌症之一，在男性肿瘤疾病的死亡率中排行第二。前列腺完全切除术是美国最常见的大型手术，每年手术量达到近60 000人次。死亡率随年龄增加而上升，没有确定的年龄峰值，60～79岁之间的患者群死亡率达17%。可能由于前列腺特殊抗原筛查和直肠检查的开展，近年来前列腺癌的死亡率有所下降。95%的病例病理学诊断其组织类型是腺癌，其他病例多数是移行细胞癌。前列腺癌最常用的分级体系是Gleason评分，其根据分化程度所表现的腺状结构给予程度分级。
治疗方法的选择：前列腺癌疼痛程度可以从无痛到剧烈的恶性疼痛。因此，处理方法的选择非常困难。其最优疗法尚不明确，特别是对于早期局限性疾病的患者来说。年龄较大的患者其癌分化相对较好，但同时他们可能患有其他的并发症致使手术风险增加。因此，对于该患者人群通常采取保守治疗。一项随机试验比较了接受急性前列腺癌切除术和保守治疗两种方案的共695名早期前列腺癌患者，在10年的随访中，采取前列腺切除术的患者群较保守治疗人群的死亡率下降26%，远处转移率下降40%。然而，手术对死亡率的有益作用仅限于小于65岁的患者群。这些结果显示前列腺切除术对于该年龄段人群是最佳治疗方案。前列腺切除术有阳性结节的患者很有可能存在远处转移，这些患者及局部存在进展的患者适合于非手术治疗，比如内分泌治疗、放疗、化疗。有局部病变的患者如果不适合甚至禁忌行前列腺切除，选择放疗（比如短期放疗）十分受欢迎，包括直肠超声指导下前列腺置入放射性针或者放射性核素粒子。
在众多前列腺切除的方法中，耻骨后前列腺根治术（RRP）最为常用。通过腹部中线下部的切口进入，将前列腺、精囊、射精管、膀胱颈部切除。然后将膀胱颈部与尿道吻合。此过程中通常用靛蓝胭脂红识别输尿管。它可以引起高血压。RRP的长期并发症中最常见的是性功能障碍。经膀胱切除前列腺可以保留血管神经束，从而减少术后性功能障碍。但是一旦囊外扩张出现，这一措施可以导致复发率增加。阴式前列腺根治术很少应用，它不能同时切除会阴淋巴结并且在采用截石位时很容易损伤骨骼肌肉及神经。
2.并发症
出血是最常见的并发症，耻骨后路更易于发生。RRP过程中的出血是必然的，它与术者、前列腺大小、解剖及专业因素（如背侧静脉丛）有关系。多种技术可以用来减少出血或者输血。我们期望避免输红细胞，是因为其昂贵的费用、免疫感染并发症、免疫抑制（可以导致院内感染，癌症复发）及它的负面效应。术前自体血预存（PAD）用于前列腺根治最受欢迎，但是费用很高，不能避免输注错误的危险，另一方面中等程度失血无须自体血回输，这样会浪费很多的自体血。与PAD相比，急性等容血液稀释（ANH）同样可以避免异体输血，但是另一方面还可以避免血液储存的开销及未被使用血液的浪费，所以更为有效。一项关于前列腺根治术的随机研究中比较了PAD、ANH、ANH联合人重组促红细胞生成素三种方法。后者更为有效地避免了术后贫血，但是促红细胞生成素增加的费用抵消了ANH节省的费用。自体血回输在前列腺根治术中与PAD效果相似但是更为省钱，是一种更为适合的选择。但是由于肿瘤细胞可能经血流蔓延，限制了它的应用。尚无证据表明自体血回输对前列腺全切的复发有影响。
3.麻醉管理
（1）监测：关于前列腺切除的监测目前尚无明确的指南。中心静脉压在估计血容量方面的准确性令人质疑。常规使用肺动脉导管不能改善术后预后。因此，血流动力学监测应该做到个体化，并以明确的血流动力学目标作为指导（例如心排出量，氧供的优化）。尿道的连续性破坏后尿量测量会变得不准确，所以尿量在前列腺切除术中不能用于估计肾脏灌注。术中用经食管超声监测血流动力学及容量状态可能对肾脏疾病患者有一定作用。
（2）麻醉选择：麻醉方式可能影响到RRP术后静脉的血栓栓塞率。相比单纯全麻，硬膜外麻醉可以明显降低术后24h深静脉血栓（DVT）的发生率。多普勒超声显示其可能与增加下肢静脉血流有关。其假说包括局部麻醉对凝血系统、应激反应衰减的影响和局麻药对血小板聚集、凝血因子的直接影响。
据报道，单独采用硬膜外麻醉或者硬膜外麻醉复合全麻可以减少前列腺切除的血液丢失。其效果主要是全麻时高静脉压及机械通气致腹腔内压升高被硬膜外麻醉所减轻。单用全麻或者合并硬膜外麻醉的并发症发生率是相似的。
（二）膀胱癌手术
1.术前评估
膀胱癌最重要的危险因素是性别、年龄、吸烟史及芳胺接触史。液体摄入可以影响膀胱癌的发生，一项回顾性研究通过10年追踪发现水或者其他饮料的摄入与膀胱癌的发生率成反比。
大部分膀胱癌患者伴有血尿或者排尿障碍。标准的诊断方法是膀胱镜检和活检。后续的治疗取决于浸润的深度。经过膀胱内给药化疗或经尿道滴灌治疗，以及后续的经尿道切除术治疗后，大多数患者仅留下浅表病变。接受经尿道切除术患者的外科和麻醉处理要点同腔内泌尿外科操作的相关叙述。
2.根治性膀胱切除术
患有高危浅表肿瘤或侵袭性膀胱肿瘤的患者应接受根治性膀胱切除术，这是膀胱侵袭性癌症最常见的治疗手段。由于复发率高，部分膀胱切除术应用得越来越少。根治性膀胱切除术对于仅有局限性病变的患者治愈率相当高，生存率大约为70%。即使接受了根治性膀胱切除术，大部分患者还是会出现肿瘤远处复发，因此往往需要进行辅助性化疗。随机研究发现术前接受了一个疗程化疗的局限性高分化膀胱癌患者行根治性膀胱切除术后的生存率高于单纯接受手术治疗的患者。根治性膀胱切除术中，做一低位腹部正中切口，然后依次切除膀胱及周围脂肪、下段输尿管、前列腺、精囊，并根据肿瘤侵犯的程度切除相应尿道。女性患者的子宫、卵巢、输卵管、尿道及阴道前壁也被切除。根治性膀胱切除术中通常要进行盆腔淋巴结清扫，因为这样可以获得重要的肿瘤分期和预后信息，同时对于增加肿瘤的治疗效果和提高患者生存率有好处。最后，还要进行尿路或膀胱重建术。利用一段回肠或结肠重建一个人造膀胱并与自身尿道吻合是首选方案，对于提高患者的生活质量有很大意义。但在尿道或前列腺受累的患者这一方案并不可行。其他方案包括可控经皮尿路转向术，是用一段肠管制作一个储存尿液的容器并向腹壁开口，或者进行不可控尿路转向术，如回肠尿瘘成形或经皮尿瘘成形术。可控尿路转向术与不可控尿路转向术相比患者生活质量更高，但需要进行间断自行导尿。所有行肠代膀胱的患者均有慢性菌尿并且反复尿路感染和肾盂肾炎。最近提出了一种新的膀胱重建术，生物合成的膀胱依靠胶原支架拼接而成，其上遍布来自患者自身的尿路上皮细胞和膀胱平滑肌细胞，移植入患者体内后可达到满意的尿动力学特性。这一技术目前只用于脊髓脊膜突出的患者，但其充满希望的结果显示这一技术也可在其他疾病中得到更广泛的应用。
3.并发症
根治性膀胱切除术是一个有较高风险的手术。患者通常是年龄较大的男性患者，合并严重疾病或并发症的高危因素，例如吸烟史、慢性肺部疾病及心脏病史等。一项对2 500名接受膀胱切除术患者的观察中发现，术后死亡率的独立危险因素包括年龄、术前肾衰竭、高ASA分级、全身麻醉的应用、手术时间、术中输血、喝酒、呼吸困难及依赖状态等。另一项观察中发现，诱发并发症的手术因素包括失血、手术时间、尿路转向方式、肿瘤分期等。这一研究中报道总的并发症发生率大约为30%。手术后肠梗阻是最常见的并发症，并不十分严重，但可增加患者住院时间。与其他类型的腹部大手术不同，膀胱切除术并不增加术后肺部并发症发生的风险，可能与这一手术的切口远离膈肌有关。(https://www.daowen.com)
4.麻醉处理
（1）监测：尽管手术技术不断提高，但大量失血仍伴随着根治性膀胱切除术出现。研究表明，30%的患者需要输血治疗。女性、术前贫血及实施回肠代膀胱术等是需要大量输血的预报信号。控制性降压曾被提倡以求减少输血，但这一技术的优点应该与其在心血管危险人群中的风险仔细权衡。这一手术时间相对较长，具体则取决于尿路转向方式的选择。术中仔细监测失血，准确评估血管内血容量是十分必要的。直接动脉测压的实施不仅可精确监测血压变化，还可方便于采取动脉血样进行血细胞比容的测定。大多数手术过程中，由于尿路切断导致尿量的监测不便，一定程度上妨碍了对容量状态的准确判断。对于心功能不全的患者及肾病患者，进行中心静脉压的监测是必要的。监测血压的变化可为液体的需要量提供正确的判断依据，其预测意义甚至优于严重疾病患者中心静脉和左房压的监测。肺动脉置管不应作为常规监测手段，但可应用于需要监测特殊指标指导维持血流动力学稳定的特殊患者。
（2）麻醉选择：尽管可以在椎管内麻醉下实施全膀胱切除术，通常情况下还是选择全身麻醉。单独应用硬膜外麻醉时患者会十分不适，因此这一技术更多地与全身麻醉复合应用。与前列腺切除术的麻醉类似，复合应用硬膜外麻醉可减少失血，降低输血率，但对并发症的总发生率并无显著影响。研究还显示，接受了硬膜外麻醉的患者术后镇痛较单独全麻的患者有显著改善。美国退伍军人卫生署的一项观察发现，与硬膜外麻醉相比全身麻醉是膀胱切除术后并发症的危险因素。目前还没有随机对照研究得出有利的结果，尚需要进行泌尿外科手术麻醉选择的大型研究。
椎管内麻醉导致交感神经阻断、副交感神经过度兴奋、肠平滑肌痉挛，会导致回肠袋成形时操作困难，这一问题可以用格隆溴铵或罂粟碱来预防。
（三）睾丸癌手术
1.术前评估
睾丸恶性肿瘤非常罕见，每年在10万男性中发生2～3例。95%的睾丸癌都是生殖细胞肿瘤，其中35%是精原细胞瘤。非精原细胞瘤，例如胚胎细胞癌、畸胎瘤、绒毛膜癌及混合细胞肿瘤等在临床上具有更强的侵袭性，应给予更积极的治疗。精原细胞瘤在30～40岁左右的患者中发病率最高，并且其发病率的种族差异十分明显。精原细胞瘤在白人男子中的发病率显著高于亚裔或非裔男子。已知的危险因素有隐睾症或Klinefelter综合征病史，在青春期以前进行睾丸下降固定术可降低睾丸癌的风险。
睾丸肿瘤可表现为无痛性睾丸肿块，更多地表现为睾丸疼痛和肿胀，因而易与睾丸炎或附睾炎混淆。偶有少数患者的生殖细胞肿瘤并不是在睾丸部位被发现。睾丸癌的确诊有赖于睾丸超声检查，腹部CT检查可用于肿瘤的临床分期诊断。睾丸肿瘤以一种特征性的阶梯方式沿腹膜后淋巴系统转移扩散。
2.治疗选择
所有睾丸肿瘤患者均须接受根治性睾丸切除术，进一步的治疗方式取决于肿瘤转移扩散的范围和肿瘤的组织学特征。应用现有的治疗方案治愈生殖细胞肿瘤尤其是精原细胞瘤的可能性大于90%。早期诊断至关重要，肿瘤发现的时间越晚、分期越晚，患者的生存率越低。早期精原细胞瘤在接受睾丸切除术后可进行腹膜后放射治疗。非精原细胞瘤的肿瘤在临床上有更强的侵袭性，需要更积极的治疗，但其治愈率仍然大于90%；这些类型的肿瘤常常需要进行腹膜后淋巴结清扫术（retroperitoneal lymphnode dissection，RPLND），尽管由于腹膜后淋巴结清扫术常导致逆行射精和不育等并发症，导致对其疗效的观察可能是选择性的。在腹膜后淋巴结清扫术中，腰交感神经被破坏，作为其替代方法，改良腹膜后淋巴结清扫术则选择保留此神经。疗效和复发率可由复查腹部CT及一系列生物学标志物的改变来评估，包括α-胎儿蛋白、人绒毛膜促性腺激素、乳酸脱氢酶等。联合化疗是复发的高度睾丸癌的标准治疗手段，方案为联合应用顺铂、鬼臼乙叉甙及博来霉素。化疗可致神经及肾毒性等并发症，及由博来霉素导致的肺纤维化。
3.睾丸切除术
根治性睾丸切除术是经腹股沟探查，然后在腹股沟内环处横向钳闭并结扎离断精索，然后切除睾丸。不采用经阴囊睾丸切除术是由于易于诱发局部及盆腔淋巴结转移。这一手术可根据患者意愿，选择在全身或区域阻滞麻醉下进行。
4.腹膜后淋巴结清扫术
腹膜后淋巴结清扫术多取腹部正中切口或胸腹联合切口，标准的腹膜后淋巴结清扫术包括两侧输尿管之间，上到肠系膜上动脉，下至髂血管范围内所有淋巴组织的切除。改良腹膜后淋巴结清扫术则仅限于淋巴结的切除，并且保留了受累睾丸对侧的腰交感神经及腹下丛神经，这一技术保留了80%～90%的患者射精功能。上述手术通常在全身麻醉下实施。对于采用胸腹联合切口的患者，术后镇痛特别重要，可采用硬膜外阻滞或肋间神经阻滞技术进行镇痛。这一手术过程中，体液和血液的丢失量较大，应给予严密观察并补足，为此，应建立较大的静脉通道。
接受睾丸癌手术的患者多较为年轻，合并严重疾病者较少。但如患者此前接受过联合化疗则可能患有化疗药物所致并发症。博来霉素与肺毒性有关，年龄较大及肾功能不全的患者接受大剂量博来霉素治疗发生肺并发症的风险更高。有报道应用博来霉素后接受手术的患者发生了急性呼吸窘迫综合征。根据动物实验和一系列临床观察的结果，目前认为吸入高浓度的氧气可能倾向于诱发这一并发症。几乎没有证据显示短期暴露于高浓度吸入氧可导致基础肺功能正常患者产生急性肺毒性作用。没有药物能够有效地保护围术期的肾功能。特别是襻利尿剂、甘露醇和肾脏血管扩张剂，他们对将要施行心血管手术患者的肾功能起不到保护作用，目前没有证据支持这些药物能够在肾切除术和其他高危泌尿外科操作中使用。
5.肾切除术
在有腔静脉侵犯的患者，肾切除术是高危操作。但是这类手术还是非常多的，因为不做手术这些患者的预期寿命将会非常短。手术操作的复杂程度随着肿瘤侵入程度而增加。肿瘤侵入横膈和右心房的患者死亡的风险很大。这类患者或者手术不能将腔静脉控制在肿瘤侵入的水平之外的患者需要实行体外循环。这些患者需要开放大静脉通路，因为有大出血的可能。此外，肿瘤局部或全部压迫腔静脉，会导致静脉远端的压力随之升高和静脉脉络的形成，他们一起增加了出血范围。有创的血流动力学监测是需要的，但是当肿瘤扩散到右心房时，进行中心通路开放就会并发肿瘤栓塞的风险，特别是肺动脉导管置管。TEE用来监测血流动力学也是可选择的有用的方法之一。TEE可以用来确认术中肿瘤的侵入范围和肺栓塞的诊断。
行肾切除的患者必须接受术前常规的预防栓塞的治疗。肾切除术和其他大的泌尿外科操作都存在并发静脉栓塞的高危因素，即使是腹腔镜技术也不例外。