急性间质性肾炎
间质性肾炎指肾脏间质有炎症细胞浸润和水肿或纤维化，因常伴有不同程度的肾小管损伤，故又有肾小管-间质性肾炎之称。急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis，AIN）原指各种感染引起的肾脏的形态学特征，现指各种原因引起的一种临床病理综合征。特征是临床急性起病，肾功能急剧恶化，在GFR下降同时常有肾小管功能不全；病理以肾间质炎性细胞浸润、水肿伴有小管上皮细胞退行性变、坏死为病理特征。AIN是急性肾衰竭（ARF）的重要原因之一，占ARF的10%～15%。
（一）病因
1.感染
甲组链球菌、金黄色葡萄球菌、白喉杆菌、布氏杆菌、钩端螺旋体菌、军团菌、弓形体、EB病毒及肺炎支原体、大肠杆菌、流行性出血热病毒、麻疹病毒等，都可引起急性间质性肾炎。
感染引起间质性肾炎的机制尚不完全清楚，其中有些病原体可直接侵入肾脏，参与间质炎症反应的细胞由产生抗侵入病原体抗体的细胞和参与吞噬有关的细胞组成。侵入肾脏的细菌释放内毒素或外毒素，直接损伤组织，通常为微生物直接侵袭肾脏并在肾脏内繁殖所引起的肾间质化脓性炎症，即肾盂肾炎等。
由系统感染（多为肾外感染）引起的变态反应所致的急性间质性肾炎，其病原体包括细菌、病毒、螺旋体、支原体、原虫及蠕虫等。如由Hantaan病毒引起的肾出血热综合征、由黄疸出血型钩端螺旋体引起的钩端螺旋体病等。
2.药物
药物变态反应引起的急性间质性肾炎是目前临床上最常见的类型。与急性间质性肾炎强相关的药物有甲氧西林、青霉素类、先锋霉素Ⅰ、非类固醇抗炎药和西咪替丁，可能相关的有羧苄西林、头孢菌素类、苯唑西林、磺胺类、利福平、噻嗪类、呋塞米、白细胞介素、苯茚二酮，弱相关的有苯妥英钠、四环素、丙磺舒、卡托普利、别嘌醇、红霉素、氯霉素和氯贝丁酯。其中由抗生素引起的急性间质性肾炎占大多数。
药物性急性间质性肾炎一般是由变态反应引起的，与直接毒性作用关系不大，因急性间质性肾炎仅在用药的少数患者中发生，与用药剂量无关，肾脏损伤常伴有过敏的全身表现（发热、皮疹、嗜酸细胞增多、关节痛），再次接触同一药物或同类药物时仍可再发生反应，循环中有某些致病药物的抗体，同时有一些体液或细胞免疫介导反应的证据。
3.代谢性原因
严重的代谢失调，如高血钙、高尿酸血症和低血钾等可导致急性间质性肾炎。
4.其他原因
有继发于肾小球肾炎、继发于SLE、继发于肾移植、代谢性原因、特发性急性间质性肾炎等。在各种免疫复合物型疾病中，SLE最常见在TBMs和肾小管周围毛细血管壁有免疫复合物沉积（50%）。60%的患者有单核细胞引起的局灶性或弥漫性间质浸润，伴或不伴中性粒细胞和浆细胞，肾小管有不同程度的损伤。弥漫增殖性较膜性或局灶增殖性狼疮肾炎常见肾小球外免疫沉积物，肾小管间质性肾炎也较为常见。人们早已注意到肾小球肾炎可伴有间质炎症反应，但只是在近些年才重视其机制的研究。继发于移植肾，肾小球外免疫球蛋白的沉积只是促发间质反应诸因素之一。沿TBMs线状和颗粒状沉积物均有报告，多数都能洗脱出抗-TBM抗体。
5.特发性急性间质性肾炎
另有一些患者找不到任何致病因素称之为特发性AIN，这类患者唯一共有的特征是可逆的急性肾衰竭、肾间质水肿和单核细胞浸润。
（二）发病机制
感染的病毒、细菌及其毒素可直接侵袭肾脏引起间质损伤，一些药物、毒物、物理因素以及代谢紊乱亦可直接导致AIN。但是产生AIN的主要原因是免疫反应，包括抗原特异性和非抗原特异性所致的肾间质损伤。研究证实，由细胞介导的免疫反应途径在AIN的发病中起了重要作用。运用单抗免疫组化进行研究，发现肾间质中参与炎症反应的浸润细胞大多为T淋巴细胞，以CD4细胞占多数；但在由非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）、西咪替丁、抗生素类药物引起的病例中，则以CD8细胞略占多数。
经典抗原介导的免疫性间质性肾炎是抗肾小管基膜抗体性间质性肾炎，循环血中可测得抗原特异性IgG。肾小管基膜上可见IgG呈线性沉淀，或颗粒状沉积于某些系统性红斑狼疮和干燥综合征患者的小管基膜上，这种表现在其他AIN病例中极为罕见。间质内浸润细胞发病初多为中性粒细胞，2～3周后转为单核细胞。
（三）临床表现
1.全身过敏表现
常见药疹、药物热及处周血嗜酸性粒细胞增多，有时还可见关节痛及淋巴结肿大。但是由非甾体抗炎药引起者常无全身过敏表现。过敏症状可先于肾衰竭1周前发生，也可同时发生。大多数患者（60%～100%）发热，30%～40%的患者有红斑或斑丘疹样皮损、瘙痒，但关节痛无特异性，较其他症状少见。偶有腰痛，可能与肾被膜紧张有关。1/3的患者有肉眼血尿。
2.急性感染的症状
感染引起的急性间质性肾炎主要见于严重感染和有脓毒血症的患者，症状有发热、恶寒、腰痛、虚弱等，血中多形核白细胞增高。急性肾盂肾炎为其典型的表现。
3.尿化验异常
常出现无菌性白细胞尿、血尿及蛋白尿。蛋白尿多呈轻度，但当非甾体抗炎药引起肾小球微小病变型肾病时却常见大量蛋白尿，并可由此引起肾病综合征。
感染性急性间质性肾炎尿中以多形核白细胞为主，可见白细胞管型，并有少量红细胞和尿蛋白。过敏性急性间质性肾炎80%以上有血尿、蛋白尿和脓尿，90%有镜下血尿，发现嗜酸细胞尿强烈提示药物过敏引起的急性间质性肾炎。
蛋白尿一般是肾小管性的，很少达到肾病综合征的程度，多在1.2 g/d以下，但非类固醇抗炎药引起的急性间质性肾炎，尿蛋白可达肾病范围，嗜酸细胞尿不如其他常见。
依据临床和无红细胞管型除外急性肾小球肾炎和血管炎后，尿中嗜酸细胞极有助于急性肾小管坏死与过敏性间质性肾炎的鉴别，但无嗜酸细胞不具鉴别价值，因许多急性间质性肾炎患者无嗜酸细胞尿，并且嗜酸细胞尿随时间而异。特发性急性间质性肾炎尿中嗜酸性粒细胞不增加，伴有眼葡萄膜炎的有嗜酸性细胞尿。(https://www.daowen.com)
4.肾功能损害
（1）肾小管功能不全：间质损伤的基本表现即肾小管功能不全。由于肾小管各段的功能不同，肾小管功能不全的类型与损伤部位有关，而损伤的程度决定功能不全的严重性。皮质部位的肾小管间质损伤主要影响近端小管或远端小管，髓质部位的损伤影响髓袢和集合管，从而决定了各自的表现。影响近端小管的病变导致HCO3
-尿（Ⅱ型RTA）、肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿和尿酸尿。肾功能不全患者若见血磷和尿酸盐水平降低应怀疑有肾小管间质疾病。远端小管受损出现Ⅰ型RTA、高血K+和失盐。影响髓质和乳头的病变累及髓袢、集合管和产生及维持髓质高渗所必需的其他髓质结构，导致肾性尿崩症、多尿和夜尿。但临床上所见肾小管受影响并非单一的，在同一病例可见多种功能异常。
（2）急性肾衰竭：表现为急性肾衰竭伴或不伴少尿，并常因肾小管功能损害出现肾性糖尿、低比重及低渗尿。急性间质性肾炎引起的肾功能损害从单纯的肾小管功能不全到急性肾衰竭。据报道，本病引起的急性肾衰竭占急性肾衰竭总数的13%。急性肾衰竭时见少尿或无尿，如初始的症状和体征未察觉而继续用致病性药物时常见少尿。
5.继发性急性间质性肾炎的表现
表现以原发病为主，继发性急性间质性肾炎的表现无特异性，原发病伴有间质病变时肾功能损害多加重。但SLE和肾移植患者在肾小球病变不明显时，突出的间质病变即可导致急性肾衰竭。这在SLE患者常发生在有肾外和血清学各种表现的患者，尽管肾功能恶化，尿液分析却无多少异常。急性尿酸性肾病表现为少尿、结晶尿和血尿。
6.特发性急性间质性肾炎的表现
特发性急性间质性肾炎是指少数经肾组织活检证实为AIN却无任何诸如药物、感染以及全身疾病等致病因素，除急性肾衰竭外其他临床表现无特异性，无发热和皮疹，伴眼葡萄膜炎的特发性急性间质性肾炎。患者常伴有非少尿型ARF，可见于各年龄组男女患者，以中年女性多见。皮疹、嗜酸性细胞增多等全身过敏症状少见，大多有高γ球蛋白血症，血沉增快，近端小管重吸收钠的能力降低，并出现糖尿、氨基酸尿、中等量的蛋白尿。少数患者免疫荧光检查可见肾小管基膜有颗粒样沉积。多数预后较好，有的自然缓解，对皮质激素疗法有的有效，有的无效。眼葡萄膜炎易复发。
7.肾活检
组织学表现无特异性，对病因学无提示作用，化脓性感染引起的大量嗜中性粒细胞例外。最常见的表现是间质水肿引起的肾小管分离。间质的炎症细胞主要是淋巴细胞、浆细胞或巨噬细胞，各自的比例随类型而异。有些病例见嗜酸性粒细胞，尤其是药物变态反应引起的间质性肾炎。炎细胞灶是局灶性的，但有时可呈弥漫性实质损害。药物引起的变态反应偶可见巨细胞。肾小管有各种变化，在一些病例因间质肿胀而移位。在另一些病例，肾小管萎缩，或其数目明显减少。肾小管常有扩张，内排列低级的上皮细胞，这种情况当有急性肾衰竭时特别常见。有时可见小的坏死区域，常由炎症细胞引起。肾小管管型的数目不一。动脉和小动脉常不受影响，但在老年病例和高血压病病例，小动脉可见某种程度的内膜增厚。在伴有急性肾衰的病例，于直小血管可见有核细胞。大多数病例肾小球无异常，但肾衰的患者肾小球囊内排列的细胞具有肾小管细胞的特征。电镜和免疫荧光显微镜检查可见线型或颗粒型免疫沉积物，成分有IgG、IgM、C3和自身抗原等。
（四）诊断及鉴别诊断
1.诊断
根据病史和体格检查，结合临床表现和实验室检查，便可做出诊断。感染引起的急性间质性肾炎发生在严重的肾脏或全身性感染患者；有的在用抗生素期间出现急性间质性炎症，倾向于是药物引起的，但不能排除感染引起的病变。药物引起的急性间质性肾炎发生在开始用药后的3～30 d内，有变态反应的全身表现及肾脏方面的表现。继发性的急性间质性肾炎表现以原发病为主，兼有肾小管受损的表现，或伴有肾小管间质损伤后病情恶化加速，偶见以肾小管间质病变为主导致肾衰竭者。常先有肾小球疾病的临床表现如蛋白尿、水肿、高血压等，在若干时间之后，突然出现小管-间质受损的症状，如多尿、夜尿、低渗尿等。
急性间质性肾炎的典型病例常有：①近期用药史。②全身过敏表现。③尿化验异常。④肾小管及肾小球功能损害。一般认为若有上述表现的前两条，再加上后两条中任何一条，临床急性间质性肾炎即可诊断成立。但非典型病例常无第二条，必须依靠肾穿刺病理检查确诊。
2.鉴别诊断
有急性肾衰竭、血尿和蛋白尿的急性间质性肾炎，需与急性肾小球肾炎及急性肾小管坏死相鉴别。
（1）与急性肾小球肾炎鉴别：急性肾小球肾炎患者在用抗生素的当时或用药后的很短时间内即可发生严重的肾衰，常见红细胞管型和低补体血症；而急性间质性肾炎患者，疾病发生在开始治疗后的较长时间，补体正常，嗜酸细胞增多，可见嗜酸细胞尿，无红细胞管型。
（2）与急性肾小管坏死鉴别：急性肾小管坏死患者尿中可见游离的肾小管上皮细胞、灰褐色的颗粒管型和上皮细胞管型；有些药物既能引起急性间质性肾炎，也能引起其他肾脏病，如非类固醇抗炎药可使原有的肾脏病加剧，利福平可导致急性肾小管坏死等，一般可借助于尿液分析进行鉴别诊断。
（五）治疗
（1）感染所致的急性间质性肾炎抗感染治疗，参照尿路感染治疗。
（2）药物所致的急性间质性肾炎首先停用致敏药物。去除过敏原后，多数轻症急性间质性肾炎即可逐渐自行缓解。但有的病例肾功能恢复不完全，功能恢复的程度和速度与肾脏病变的严重性有关。无氮质血症的病例，尿沉渣在几天内可转为正常；肾功能不全的病例则可能需要2～4个月的恢复时间。
（3）免疫抑制治疗：重症病例宜服用糖皮质激素如泼尼松每日30～40 mg，病情好转后逐渐减量，共服用2～3个月，能够加快疾病缓解。激素的使用指征为：①停用药物后肾功能恢复延迟。②肾间质弥漫细胞浸润或肉芽肿形成。③肾功能急剧恶化。④严重肾衰竭透析治疗。激素为冲击疗法或口服。很少需并用细胞毒药物。
（4）继发性急性间质性肾炎的治疗：积极治疗原发病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征等。
（5）特发性急性间质性肾炎的治疗主要是用皮质激素，有的无效。部分病例能自然缓解。
（6）急性肾衰竭的治疗，可用支持疗法，表现为急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗。
（六）预后与转归
急性间质性肾炎的预后较好，大多数为可逆性，少数患者可遗留肾损害，并发展为终末期肾衰竭。其预后主要与疾病的严重程度、肾功能状况、肾间质浸润的程度、急性肾衰竭的持续时间和年龄等有关。