膜增生性肾小球肾炎
膜增生性肾小球肾炎（MPGN），亦称系膜毛细血管性肾炎，是一病理形态学诊断名称，为小儿肾病综合征常见的病理类型之一，也是发生在年长儿童及青年人最常见的原发性慢性进行性肾炎。男女发病相等。MPGN不是一个独立的疾病，而是一组临床病理症候群。其病变的共同特点为肾小球基膜增厚，系膜细胞增生及系膜基质扩张，临床常伴有持续性低补体血症，最终多发展为慢性肾衰竭而死亡。
（一）病因及发病机制
MPGN可见于原发性肾小球疾病，亦可见于继发性肾小球损害（表3-1）。
MPGN的发病机制尚不完全清楚，原发性及继发性的MPGN均认为是由免疫复合物介导致病，其主要依据有以下几方面。
（1）肾小球内有免疫反应物的沉积（各种补体成分及较少程度的免疫球蛋白）。
（2）原发性与继发性MPGN的多数患者循环免疫复合物水平增高。
（3）MPGN患者长期存在与感染相关的抗原血症。
（4）补体系统的激活（旁路途径及经典途径）导致血中补体水平的降低，是原发性MPGN Ⅰ型、Ⅱ型病变的特征。
表3-1 膜增生性肾小球肾炎的病因分类
此外，补体水平的降低也发生在继发性MPGN病例中，如系统性红斑狼疮（SLE）、混合型冷球蛋白血症、遗传性补体成分缺陷。
（二）病理
原发性MPGN具有一些明显的病理形态学和免疫病理学特征（表3-2）。
表3-2 MPGN临床表现与补体水平
本病基本病变部位在肾小球基膜及系膜。根据电子致密物的沉积部位及基膜病变的特点可分为3种亚型。
1.Ⅰ型
（1）光镜下肾小球呈弥漫性肿大，由于系膜细胞和基质的增多，系膜区增宽而常使整个毛细血管球呈明确的分叶状结构。因增生的系膜组织沿内皮下间隙插入外周部毛细血管襻而使管壁增厚、管腔狭窄，PASM染色可见基膜呈双轨结构。有时可伴有毛细血管襻坏死、粘连或新月体形成。晚期常有小管萎缩、间质炎症和纤维化。
（2）电镜下可见内皮下电子致密物的沉积，外周毛细血管系膜插入，不同程度的系膜增生和（或）硬化，以及内皮细胞下新形成的基膜。内皮细胞常肿大，上皮细胞肥大，足突消失。基膜内、系膜区、上皮细胞下也可见沉积物。
（3）免疫荧光检查可见IgG、IgM、C3呈颗粒状弥漫性分布于肾外周毛细血管。系膜区亦有沉积。
2.Ⅱ型
Ⅱ型MPGN又称致密物沉积病（DDD），以基膜内大量、大块电子致密物呈条带状沉着为特点。
（1）光镜下系膜细胞及基质增多较Ⅰ型轻。由于致密物在基膜中沉积，使基膜增厚，呈折光性，PAS阳性，嗜银染。毛细血管和肾小囊粘连，偶见肾小球硬化，部分病例有新月体形成。小管间质病变无特异性。
（2）电镜下可见基膜致密层中均质、浓密的电子致密物，形如缎带状。系膜区、肾小管及肾小球囊基膜也有类似的沉积，并有上皮细胞肿胀，足突融合等变化。
（3）免疫荧光检查以C3沉积为主，呈不连续线性或稀疏的结节状弥漫分布于毛细血管襻和系膜中。系膜内沉积在致密物周边呈环状改变，称系膜环。免疫球蛋白沉积较少见。
3.Ⅲ型
本型是在Ⅰ型病变的基础上，伴有与膜性肾病一样的上皮下免疫复合物沉积，基膜钉状突起，称为膜性肾病与增生性肾炎的混合型。
（1）光镜下兼有Ⅰ型MPGN和膜性肾病的特征。但本型系膜增殖的程度较其他两型轻，并常见呈节段性增殖。小管间质改变类似Ⅰ型，但程度较轻。
（2）电镜下可见系膜细胞数增多，内皮下系膜基质插入，上皮下可见较多电子致密物沉积。基膜破裂及不规则增厚。沉积物可插入基膜内，有的基膜出现分层和网状结构。
（3）免疫荧光检查可见已呈颗粒状弥漫分布于毛细血管壁和系膜中，伴或不伴IgG及IgM的沉积。(https://www.daowen.com)
（三）诊断
凡临床呈持续性非选择性蛋白尿（或肾病综合征）伴肾性血尿，并有持续性低补体血症者应怀疑本病。确诊依靠肾活检病理检查。
1.临床表现
本病呈急性或隐匿起病，部分病例起病前有上呼吸道感染史。各型病理类型的临床表现无明显差别，均以蛋白尿及持续性镜下血尿或肉眼血尿同时存在为特点。蛋白尿为非选择性。Ⅰ型MPGN多以肾病综合征起病，少数以无症状蛋白尿伴有肉眼血尿的急性肾炎起病。Ⅱ型MPGN多表现为急性肾炎综合征或发作性肉眼血尿。Ⅲ型MPGN的临床过程类似Ⅰ型。多数患儿有水肿、高血压，或起病时伴一过性高血压和（或）肾功能减退。个别患儿可无任何临床症状，只在尿检时发现异常。
继发性MPGN尚有原发病的临床表现。晚期患者高血压和肾功能不全平行出现，迅速发展为终末期肾衰。
2.实验室检查
（1）血常规：患儿可有明显的正细胞、正色素性贫血。贫血的程度与肾功能减退程度不成比例，可能与红细胞表面补体激活有关。
（2）尿常规：蛋白尿呈非选择性，尿盘状电泳呈混合性蛋白尿。相差显微镜检查可见形态多样、严重变形的红细胞。
（3）血液生化检查：血尿素氮和肌酐可增加，C3肾炎因子（C3NeF）常呈阳性。循环免疫复合物及冷球蛋白可为阳性。补体水平的变化在Ⅰ型与Ⅱ型之间有所不同。
（四）鉴别诊断
1.急性链球菌感染后肾炎
起病前1～3周有前驱感染史，临床表现有水肿、血尿、高血压。血清补体C3、CH50明显降低，但于6～8周后恢复正常。肾活检病理检查有助鉴别。
2.乙型肝炎病毒相关性肾炎
乙型肝炎病毒相关性肾炎病理类型多见膜性肾炎，其次为膜增生性肾炎。但乙型肝炎病毒相关性肾炎患者血清HBV抗原阳性，肾组织切片中找到HBV抗原有助于与MPGN鉴别。
（五）治疗
目前对原发性MPGN的治疗尚无成熟的方案。综合文献对MPGN的治疗步骤（图3-7）及治疗效果的评价，推荐方案有几种。
1.激素和环磷酰胺
对于儿童原发性MPGN，激素治疗确有一定疗效。建议对肾病综合征和（或）肾功能损害者采用激素大剂量隔日疗法（40 mg/m2），维持6～12个月，无效则停用。
Taka报道41例患儿，采用3种激素治疗方案：小剂量、大剂量隔日服后改小剂量、仅大剂量隔日服，疗程8年。结果以大剂量隔日服者效果好。
Emre报道15例患儿，甲泼尼龙30 mg/kg，隔日静脉冲击9～15d；然后改泼尼松1 mg/kg口服1个月，逐渐减量1个月，疗程6～84个月（平均27个月）。结果9/15例患儿尿蛋白明显减少。
Arslap报道96例患儿，泼尼松或环磷酰胺联合甲泼尼龙静脉冲击，随访10年。结果，泼尼松治疗无效时，用环磷酰胺联合甲泼尼龙静脉冲击，使50%病例缓解，10年存活率达61%～81%。
Tarshish随机对照研究了80例患儿，采用泼尼松40 mg/m2隔日疗法，平均治疗130个月，结果61%的患儿（Ⅰ型）保持肾功能稳定。
图3-7 MPGN治疗与随访步骤
2.抗凝治疗及血小板抑制剂
双嘧达莫可能对保护肾功能、延长肾存活时间有一定效果。
3.对症治疗
对于激素治疗无效，或表现为无症状蛋白尿的患儿，均应密切随访，监测肾功能、蛋白尿、高血压及代谢紊乱的变化，并予相应的处理。
（六）预后
本病为原发性肾小球疾病中引起少年和青年肾衰竭的主要原因。据统计，MPGN肾脏10年存活率为50%～65%。影响预后的因素有：①以肾病综合征或重度蛋白尿起病者预后差。②Ⅱ型者预后不如Ⅰ型和Ⅲ型，儿童自发病至终末期肾衰平均时间分别为8.7年（Ⅱ型）、15.3年（Ⅰ型）、15.9年（Ⅲ型）。③伴有肾小管及间质损害是预后不良的重要病理指征。④高血压及肾功能损害均为预后不良的指标。⑤C3NeF无预后价值。