良性前列腺增生外科治疗
BPH外科治疗的适应证包括：①LUTS症状严重，已明显影响生活质量，经正规药物治疗无效或拒绝药物治疗的患者可考虑外科治疗。②反复尿潴留（至少在一次拔导尿管后不能排尿或两次尿潴留）。③反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效。④反复泌尿系感染。⑤膀胱结石。⑥继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。⑦BPH患者合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。
以前认为残余尿＞60 mL，是外科手术治疗的手术指征，现在认为，虽然残余尿的测定对BPH所致的下尿路梗阻具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，不能确定其可以作为手术指征的残余尿量上限。但残余尿明显增多以致充盈性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。术前应注意对长期慢性尿潴留、肾功能不全的患者，应先持续导尿引流尿液，待肾功能改善后才能进行外科手术。
外科治疗前，应重视尿流动力学检查。通过尿流动力学检查鉴别BPH性梗阻与非BPH性梗阻，了解膀胱功能的情况。BPH性梗阻严重，膀胱功能良好者，治疗效果最佳。膀胱功能受损代偿期应积极治疗，可望膀胱功能恢复。膀胱功能失代偿者，则术后疗效差。膀胱功能严重受损、逼尿肌无力、术后难以恢复，不宜前列腺切除，施行永久性膀胱造瘘术为宜。
BPH系老年性疾病，因而需要进行全身状况的评估。根据患者的年龄、心、肺、肝肾、脑等重要生命器官的功能状况及其代偿的程度，以评估病情和承受手术危险程度。
手术危险程度分五级。0级：年龄＜70岁，生命器官功能正常，无高血压、糖尿病史，手术安全性高；Ⅰ级：年龄＞70岁，生命器官有轻度病变，代偿功能健全，手术轻度危险；Ⅱ级：年龄＞80岁，生命器官病变较重，功能减退，但在手术时功能尚在代偿范围内，手术有中度危险；Ⅲ级：预计存活时间＜5年，生命器官病变较重，功能严重减退，手术时功能代偿不全，手术有高度危险性；Ⅳ级：预计存活时间＜1年，病情危重，生命器官功能代偿不全期，手术有高度危险性。BPH患者年龄＞80岁，至少并发一种以上重要器官、系统严重病变或功能损害者，或年龄＞80岁，手术危险分级为Ⅱ或Ⅲ级者称为高危BPH。高危BPH不宜施行开放手术摘除前列腺。高危BPH不是腔内手术绝对禁忌证，但应慎重，做好围术期充分准备，手术时不应强求彻底切除腺体，在保证安全前提下切除前列腺梗阻部分，以求术后排尿畅通，改善症状。手术危险分级属Ⅳ级者施行膀胱造瘘是可取的治疗方法。
BPH的外科治疗依据采取手术径路和创伤大小分为微创治疗和开放手术治疗两大类。微创治疗大体分为破坏前列腺组织而扩大后尿道通道和保留前列腺组织的情况下扩大后尿道两种方式。前者包括经典的经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）、经尿道前列腺切开术（transurethral incision of the prostate，TUIP）、经尿道前列腺电气化术（transurethral electrovaporization of the prostate，TUVP）、经尿道前列腺等离子双极电切术（bipolar transurethral plasma kinetic prostatecto-my，TUPKP）、经尿道激光治疗前列腺增生症、经尿道电化学以及利用热效应（包括微波、射频、高能聚焦超声等）等治疗方法。后者包括使用支架（记忆合金、可溶支架等）或气囊扩张后尿道，这些方法不破坏前列腺组织，是利用机械力扩大后尿道，有一定的近期疗效。开放前列腺摘除术的方式多样，包括耻骨上、耻骨后、经耻骨、耻骨下、经会阴、经骶骨等，但目前常用的有三条途径，即耻骨上（经膀胱）、耻骨后、保留尿道的耻骨后前列腺摘除术。
（一）腔内和微创治疗
1.经尿道前列腺电切术
TURP是腔内泌尿外科应用最为广泛的技术之一，自20世纪30年代在美国问世，已有80多年的历史。现在，TURP被认为是BPH手术治疗的金标准。
（1）适应证及禁忌证。TURP适应证和开放手术基本相同，包括：①有明显的前列腺症候群（prosta-tism）引起膀胱刺激症状及BOO症状，如尿频、排尿困难、尿潴留等，已明显影响生活质量，经正规药物治疗无效或拒绝药物治疗的患者。②尿流率检查异常，尿量在150 mL以上，最大尿流率＜10 mL，尿流动力学排除逼尿肌无力。③梗阻引起上尿路积水和肾功能损害。如慢性尿潴留，先保留导尿，等待肾功能好转后手术。④BOO引起反复尿路感染、血尿、继发膀胱结石、腹股沟疝等。⑤高压冲洗下电切术，宜在60～90 min内完成切除的中等度（＜60 g）腺瘤。
TURP属择期手术，禁忌证多是相对的，经过充分术前准备，在合适的条件下可以再做TURP术，但一般有下列全身性、局部性病变时不宜行TURP术。全身性疾病包括：①心脑血管疾患。严重的高血压、急性心肌梗死、未能控制的心力衰竭、严重的不能纠正的心律失常、近期脑血管意外偏瘫者。②呼吸系统疾病。严重的支气管哮喘、严重的慢性阻塞性肺病合并肺部感染、肺功能显著减退者。③严重的肝肾功能异常。④全身出血性疾病。⑤严重的糖尿病。⑥精神障碍如老年痴呆不能配合治疗者。⑦装有心脏起搏器的患者，如果要做TURP，术前请心脏科医师会诊，术中心电监护，并做体外起搏器准备，以防止意外。
局部性疾病包括：①尿道狭窄，经尿道扩张后电切镜仍不能通过狭窄段尿道。②急性泌尿生殖系感染期。③腺瘤较大，估计切除组织体积超过60 g，或手术时间可能超过90 min者，对出血者尤为不适宜。④合并巨大膀胱憩室或多发较大膀胱结石需要开放手术一并处理者。⑤合并体积较大，多发或呈浸润性生长的膀胱肿瘤，不宜与TURP同时进行处理，应先治疗膀胱肿瘤。⑥髋关节强直，不能采取截石位或巨大不可复性疝，影响手术操作者。
（2）手术要点。①置入电切镜，将带有闭孔器的切除镜鞘涂抹上润滑剂，插入尿道后缓慢推进。如尿道外口狭窄，可用剪刀将腹侧尿道外口剪开少许。放置至膜部尿道如果受阻，可先用F20～26尿道探条扩张后再进镜。原则是勿使用暴力，以免造成尿道假道、穿孔，甚至损伤直肠。目前，多在电视摄像系统直视下置入电切镜，一方面可以观察尿道、前列腺、精阜、膀胱颈情况，另一方面也避免了盲插损伤尿道的可能。②观察膀胱和后尿道，术者通过电视屏幕有序地观察、检查膀胱和后尿道。注意膀胱有无小梁、憩室，有无膀胱肿瘤，膀胱颈后唇有无抬高。前列腺中叶有无突入膀胱，如有中叶明显增生，特别注意三角区、双侧输尿管口与增生腺体的关系，防止电切时损伤上述部位。将电切镜后撤，观察前列腺增生的大小、中叶及两侧叶形态及增生程度。继续后撤电切镜，注意精阜与膀胱颈的距离，仔细辨别外括约肌（将电切镜退至球部尿道处，将切除镜鞘向前轻推一下，可见外括约肌收缩）。若从精阜能看到完整的膀胱出口，或电切环完全伸出（长度为2 cm）可达膀胱颈，常为纤维化的小前列腺，切除组织多不超过10g。通过直肠指诊、B超检查、电切镜观察三者结合，对切除组织的重量做出初步估计，前列腺左右径与上下值在4.5 cm左右，相当于前列腺Ⅰ度，切除组织一般在10g左右。若前列腺左右径与上下值在5.0～5.5 cm左右，相当于前列腺Ⅱ度，切除组织一般在20～40 g。若前列腺左右径与上下值超过6.0 cm左右，相当于前列腺Ⅲ度，切除组织一般可达50 g以上。③切割前列腺组织手术一般分三个步骤进行（图6-1，图6-2）：a.切除中叶及两侧叶。原则是前列腺三叶增生，中叶增生明显时，先切除增生的中叶，以使冲洗液的出入通道畅通和电切镜前后活动便利。如果是两侧叶增生明显，一般在膀胱颈5点、7点位置切割，切至精阜近侧缘，并向左、右切出标志沟（冲水道）。对能从精阜看到完整的膀胱颈的前列腺，可采取先定终点切割法，用电切镜鞘的绝缘端压住精阜，再切割，切割终点正好达精阜近侧缘，不易损伤精阜。对大前列腺，一般采取先定起点切割法，切割至前列腺尖部接近精阜时，则再采用先定终点切割法及浅切法，避免损伤外括约肌和精阜。b.切除两侧叶及腹侧组织。小前列腺可沿标志沟两侧缘开始切割，顺时针或逆时针方向向侧上方，即8～11或4～1点方向切除右侧叶或左侧叶腺体。大前列腺，注意当标志沟切除后，两侧叶腺体失去支撑，向中间靠拢并下坠，术者一定要明确标志沟和两侧叶腺体的关系，在标志沟的上方，沿着坠下的腺体的切缘，做顺时针或逆时针弧形切割，直达被膜。一般先将突入视野较大的腺体切除，以免影响观察与操作，但避免在一处切割过深，这样容易发生被膜穿孔。当两侧叶腺体组织切除完全后，将电切镜旋转180°，切除腹侧组织，腹侧一般不厚，电切时避免过深切破静脉窦，一旦切破静脉窦难以电凝止血。c.切除前列腺尖部。尖部残留腺体的切除是TURP手术效果好坏的关键，切割过度，易损伤尿道外括约肌造成尿失禁；切割过少，残留腺体多，术后排尿不畅，影响手术效果。为避免损伤尿道外括约肌，术中要保持精阜的完整，对两侧叶尖部组织的切割，始终采取先定终点的方法。为避免尖部腺体残留，经常将电切镜前后移动，撤到精阜远侧球部尿道处，观察尖部有无突出的腺体以及辨认尿道外括约肌的收缩，当尖部腺体切除干净，可见到膜部尿道呈圆形张开。
图6-1 经尿道前列腺切除步骤示意图
A.近侧显露膀胱颈环状纤维；B.自膀胱颈6点切出标志沟；C.从标志沟向两侧切割
图6-2 经尿道前列腺切除术后观察无残留腺体突入尿道腔
（3）术后并发症。①尿道损伤。多因操作不熟练，在放置电切镜过程中损伤尿道形成假道，外括约肌远端损伤穿破尿道球部，外括约肌近侧尿道损伤穿入前列腺组织内、膀胱三角区下方损伤等，建议最好电视摄像系统直视下进境，可最大限度避免尿道损伤的可能。②大出血。可分为手术当日出血和继发出血两种：a.手术当日出血，一般是术中止血不完善或静脉窦开放两种原因。静脉窦出血电凝止血多无效，治疗以制动、持续牵拉导尿管、保持冲洗液通畅、防止膀胱痉挛、补液输血等治疗多可缓解。如果术中止血不完善，遗漏个别重新开放的小动脉出血，经积极治疗出血不减轻，或有休克征象，需立即去手术室，再次手术止血。b.继发出血，多在术后1～4周，多因创面焦痂脱落、饮酒、骑车、便秘用力排便造成，如出血伴尿潴留，予保留导尿，必要时膀胱冲洗、抗炎止血治疗多能缓解。但患者术后反复尿血，可能是残留腺体较多，继发感染所致，必要时再次电切治疗。③穿孔与外渗。由于对前列腺被膜形态辨认不清，切割过深，在高压冲洗下，膀胱过度充盈，大量液体经穿孔外渗（图6-3）。患者下腹胀满，为防止液体吸收过多，引起TUR综合征，应尽快结束手术。必要时在穿孔处腹壁切开行膀胱腹膜间隙引流。④经尿道电切综合征。是TURP手术病情最为凶险的并发症，对其认识不足，可能贻误诊治导致患者死亡。TUR综合征多因术中冲洗液大量吸收引起血容量过多和稀释性低血钠为主要特征的综合征。前列腺静脉窦开放、前列腺被膜穿孔、冲洗液压力高、手术时间长（＞90 min）、使用低渗冲洗液（如蒸馏水）将促使TURS的发生。临床表现为血压先升高心率快而后变为血压下降心动过缓，肺水肿表现呼吸困难、呼吸急促、喘息，脑水肿表现头痛、烦躁不安、意识障碍，肾水肿表现无尿或少尿等。如果发现患者有上述临床征象，急查电解质，及时采取措施，包括利尿、纠正低血钠和低渗透压、吸氧、有脑水肿征象脱水降颅压治疗。⑤附睾炎。多在术后1～4周发生，出现附睾肿大、触痛，主要是尿道细菌逆行经输精管感染所致，一般以卧床休息，抬高阴囊，应用敏感抗生素治疗多能缓解。⑥尿失禁。a.暂时性尿失禁：主要原因包括前列腺窝局部炎性水肿，刺激外括约肌关闭失灵，术前就存在的不稳定膀胱，术中外括约肌轻度损伤、气囊导尿管误放置在前列腺窝内，压迫外括约肌等原因，一般可逐渐恢复，膀胱刺激症状明显的患者，口服托特罗定治疗。加强盆底肌锻炼，以利恢复正常排尿。b.永久性尿失禁：是由于切割过深损伤了尿道外括约肌引起，表现术后不能控制排尿，尤其站立位时，尿液不自主流出，经过1年治疗，盆底肌锻炼，仍不能恢复，可基本确诊。永久性尿失禁的处理很棘手，姑息治疗一般以用集尿袋或阴茎夹为主。尿道黏膜下注射硬化剂、人工尿道括约肌等方法尚不十分完善和有效。⑦深静脉血栓形成和肺栓塞。TURP手术取截石位，小腿后部长期受压，老年人下肢和盆腔静脉易形成深静脉血栓，术后长时间卧床都是促发因素。深静脉血栓形成表现患肢肿胀、疼痛，血栓脱落引起肺栓塞又是TURP患者术后死亡原因之一。主要是预防深静脉血栓的形成，包括术后多活动按摩腿部，尽量早日下床活动。对于出现胸痛、呼吸困难等疑似肺栓塞的临床表现时，应立即拍胸片等，并请相关科室抢救治疗。⑧尿道狭窄。a.尿道外口狭窄：多因尿道口偏小，电切镜鞘长期压迫，牵拉导尿管的纱布压迫外口局部坏死、感染形成狭窄，治疗则外口扩张或切开腹侧尿道外口少许。b.膀胱颈挛缩：多由于电切过深，术后膀胱颈瘢痕挛缩狭窄所致，表现排尿困难，膀胱镜检查可以确诊。治疗以冷刀切开或再次电切瘢痕组织。c.尿道其他部位狭窄：主要是插入电切镜时损伤尿道所致，直视下放入电切镜可减少尿道损伤的情况。⑨性功能障碍。表现为逆向射精、不射精或性欲低下等改变。
图6-3 前列腺被膜穿孔示意图
2.经尿道前列腺切开术
1973年Orandi首先进行了TUIP，收到良好的治疗效果。许多学者对TUIP和TURP进行了比较，发现TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似。与TURP相比，TUIP具有手术时间短、出血和并发症少，需要输血的危险性降低，住院时间缩短等优点，但再次需要手术率比TURP高。
TUIP治疗的适应证与TURP相似，但更适宜前列腺体积小于30 mL且无中叶增生的患者，以及一部分不适宜开放手术和TURP的患者如冠心病、肺功能不良的患者。
治疗分为两种方式：①6点钟切开法。电切环置于膀胱颈后方，从6点切一沟延伸到精阜附近，近端显露内括约肌纤维，余处达包膜。②4点和8点切开法。分别从膀胱颈4点和8点钟切开达前列腺尖部，深度达包膜。其余手术禁忌、手术注意事项、术后处理、并发症等与TURP基本相同。
3.经尿道前列腺电气化术
TUVP最早于1972年由Mebust等报道使用，在20世纪90年代后，将其与电切镜相结合，并发明滚轴状及宽而厚的气化电极，才得以广泛应用。
它的工作原理是通过高功率的电流产生的热能使前列腺气化而达到切割目的。因其气化的同时凝固血管，故手术中出血较少，但气化切割的速度较慢，故一般适宜较小的前列腺。近年来随着技术进步，一种铲状气化电极的出现使得切除腺体的速度加快，可切除较大腺体，同时具备气化封闭血管，出血少的优点。TUVP的适应证、禁忌证、术前准备、手术方式、术后处理、并发症与TURP基本相同。TUVP尤适宜凝血功能较差和前列腺体积较小的患者。
4.经尿道前列腺等离子双极电切术
1998年英国佳乐（Gyrus）公司将等离子体技术（plas-makinetic技术）用于前列腺切除。2000年以后此项技术在我国迅速开展普及起来。它的工作原理是工作电极与回路电极均位于电切环内，高频电流通过释放的射频能量将导体介质转化为围绕电极的等离子体区，这一等离子体是由高电离颗粒构成，这些电离颗粒具有足够的能量将组织内的有机分子键打断，使靶组织融化为基本分子和低分子随即破碎、气化。
经尿道前列腺等离子双极电切术（bipolar transurethral plasma kinetic prostatectomy，TUPKP）的特点是用生理盐水做冲洗液，靶组织表面的温度仅40～70℃，切割精确，止血效果好，热穿透浅。国内王行环（2003）报道用TUPKP治疗600余例BPH患者，无1例发生TURS。TUPKP的手术适应证、禁忌证、手术操作、术后处理、并发症与传统的TURP基本相同。
5.激光治疗
前列腺激光治疗是通过组织气化或组织凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光剜除术（transurethral holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）、经尿道激光气化术（transure-thral laser vaporization）、经尿道激光凝固术（tran-surethral laser coagulation）三种。
（1）经尿道钬激光剜除术：Ho：YAG产生的峰值能量可导致组织的气化和前列腺组织的精确和有效的切除，随着大功率钬激光的开发及组织粉碎器的临床应用，HoLEP得以实施。钬激光的优点是组织作用深度仅0.5 mm，有较好的安全性，同时对气化层面以下3～4mm组织产生良好的凝固作用，因此出血极少，手术视野清晰。用生理盐水进行灌洗，避免了组织吸收过多的液体而产生TURS。HoLEP切除下来的组织需要组织粉碎器粉碎，增加了损伤膀胱的危险和手术操作难度是其主要缺点。
Montorisi等对HoLEP组与TURP组进行了比较，HoLEP组平均手术时间长于TURP组［（74±19.5）min vs（57±15）min，P＜0.05］，但术后留置导尿管时间明显缩短［（31±13）min vs（57.78±18.9）min，P＜0.001］，住院时间也明显缩短［（59±19.9）hvs（85.8±18.9）h，P＜0.001］，在术中和术后并发症包括勃起功能障碍和逆向射精方面，两者相似。HoLEP对于100 g以上、重度前列腺也能顺利切除。Matlage等对86位患者行HoLEP治疗，患者前列腺体积均大于125 mL，平均为170 mL，手术时间128.1 min，住院时间26.1 h，平均组织剜除140.2 g。
（2）经尿道激光气化术：TUVP与经尿道前列腺电气化术相似，用激光能量气化前列腺组织，以达到外科治疗目的。近年来新兴的激光气化术的代表为磷酸钛氧钾晶体（KTP）激光前列腺气化术，这种激光波长532 nm，位于光谱中可见光的绿色区，故又称绿激光。早期的绿激光功率都在40 W以下，单独使用不足以使前列腺组织快速气化，故与钕激光联合使用。随着技术的进步，大功率（60～80W）绿激光设备研制出来，使其快速气化组织的能力明显加强，并单独使用。Alexis E（2004）报道了光选择性前列腺气化术后1年的随访结果，术后短期I-PSS评分、尿流率、QOL指数的改善与TURP相当。术后尿潴留而需要导尿的发生率高于TURP。由于此项技术应用时间较短，长期疗效尚待进一步研究。由于绿激光对前列腺组织气化，术后无病理组织，因此术前必须排除前列腺癌可能。
（3）经尿道激光凝固术：经尿道激光凝固术时光纤尖端与前列腺组织保持约2 mm的距离，能量密度足够凝固组织，但不会气化组织。被凝固的组织最终会坏死、脱落，从而减轻梗阻。手术时，根据B超所示前列腺的大小，在横断面12、3、6、9点处激光照射，一般功率为60 W，每点照射60～90s，两侧叶可照射时间较长一点，尖部照射时，避免损伤尿道外括约肌。
此项手术的优点是操作简单，出血风险以及水吸收率低。采用Meta分析发现经尿道前列腺激光凝固术后需要导尿的尿潴留发生率和尿路刺激症状发生率分别为21%和66%，明显高于TURP的5%和15%。
6.其他微创治疗
（1）经尿道微波治疗：TUMT是将微波发射探头插入尿道，使微波辐射置于前列腺中央位置，在治疗前列腺增生时多采用这种途径。一般治疗选用超过45℃的高温疗法。低温治疗属于理疗范畴，效果差，不推荐使用。微波治疗可部分缓解BPH患者的尿流率和LUTS症状。适用于药物治疗无效（或不愿意长期服药）而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者。微波治疗BPH后，5年的再治疗率高达84.4%，其中药物再治疗率达46.7%，手术再治疗率为37.7%。
（2）经尿道针刺消融术：经尿道前列腺针刺消融术（transurethral needle ablation，TUNA）是通过穿刺针将前列腺组织加热至100℃，而在针的周围形成凝固坏死，产生1 cm以上的空腔，是一种操作简单安全的治疗方法。适用于不能接受外科手术的高危患者，对一般患者不推荐作为一线治疗方法。Meta分析术后患者下尿路症状改善50%～60%，最大尿流率平均增加40%～70%，3年需要接受TURP约20%。远期疗效还有待进一步观察。
（3）前列腺增生的电化学治疗：前列腺增生电化学治疗是我国自行开发的一种腔内介入方法，通过特制三腔气囊导尿管的阴阳极定位于前列腺，形成阴极、前列腺、膀胱内液、阳极之间的闭合电路，使前列腺局部变性、坏死、创面纤维化修复，造成前列腺尿道内腔扩大，达到解除或缓解机械性梗阻目的。电化学治疗具有操作简便、安全、微创、不需麻醉、并发症少、患者痛苦小、恢复快、费用低等优点，特别适用于年老体弱和高危不能外科手术BPH患者，总有效率为74%。
（4）前列腺支架治疗：前列腺支架治疗是通过内镜放置在前列腺部尿道的记忆合金金属（或聚亚胺酯）装置，扩大后尿道的方法。适用于高危、不能耐受其他手术治疗、非中叶增生的BPH患者。前列腺支架可以缓解BPH所致的下尿路症状，作为反复尿潴留替代导尿的一种方法。常见的并发症有支架移位、钙化、支架闭塞、感染、慢性疼痛等。
（二）开放手术治疗
自20世纪80年代以后，随着内镜手术器械和技术的改进，腔内手术治疗BPH已在我国广泛开展。需要开放手术治疗的患者逐年减少，但这并不意味开放手术已被淘汰。因为对于前列腺体积＞80 mL，合并有巨大膀胱憩室、较大质硬的膀胱结石、巨大腹股沟疝影响经尿道手术、髋关节强直不能采取截石位的患者，仍需要施行开放性前列腺摘除术。此外，在腔内手术时遇到一些技术问题，如术中难以控制的出血、膀胱或前列腺包膜穿孔等并发症，必须立即改行开放手术加以挽救。(https://www.daowen.com)
目前常用的开放手术方法有耻骨上前列腺摘除术、耻骨后前列腺摘除术、保留尿道的耻骨后前列腺摘除术。
1.耻骨上前列腺摘除术
1895年Fuller施行了第一例经膀胱包膜内前列腺增生组织完整摘除。早期手术都是在盲视下进行。1911年Squier对盲视下手术进行了改进，一是将切口切在膀胱顶部，二是将示指伸入，裂开前列腺前联合，从而剜除前列腺，减少了出血。1909年Thompson-Walker进行了第一例直视下开放式耻骨上前列腺摘除术，通过缝扎膀胱颈部和前列腺包膜达到较好的止血效果。
以后对此术式的探索主要是尿液的引流和止血方法的改进，这些方面我国泌尿外科学者做了许多创新性的探索。吴阶平（1978）在第九届全国外科学术会议上提出耻骨上前列腺切除术不用留置导尿管的方法，自行设计了吴氏导管，术后不需尿道留置导尿管，大大减轻患者痛苦，起到较好的止血效果。术后尿路感染、附睾炎发生率明显减少。
1985年苏州医学院郭震华在吴氏导管启发下，设计了一种耻骨上前列腺三腔气囊导管，这是我国首次研制成的国产三腔气囊导管（图6-4）。
图6-4 耻骨上前列腺三腔气囊导管
操作方法类同吴氏导管，腺体摘除后，导管尖端送入后尿道，气囊置于前列腺窝，一般注水10～20mL，目的是固定作用，使导管不致滑脱进入膀胱。气囊后方的导管两侧增加引流尿液和膀胱冲洗。沿导管缝合前列腺窝的创缘，使腺窝与膀胱隔离。导管经膀胱固定于腹壁，术后持续点滴灌洗膀胱。耻骨上前列腺三腔气囊导管使吴氏导管更加完善，被称为吴—郭导管。吴—郭导管经临床应用，止血效果好，术后患者免除了尿道留置导尿管的痛苦，并发症明显减少。2006年Hooman D jaladat在《泌尿学杂志》发表了伊朗关于这种三腔气囊导管在耻骨上前列腺切除术中的报道。认为这种导管安全，能有效减少术后尿路感染、尿失禁、尿道狭窄的并发症。可见当时吴、郭二氏提出的耻骨上前列腺切除术不用尿道留置尿管的构思迄今仍有指导意义。
（1）手术要点：耻骨上前列腺摘除术可经下腹正中切口或弧形切口。腹膜外显露膀胱，于膀胱前壁切开膀胱，探查膀胱内有无结石、憩室、肿瘤，并作相应处理一并解决。注意两侧输尿管开口与膀胱颈部的距离，以防术中误伤输尿管开口。耻骨上前列腺摘除术的操作要点是增生腺体剜除和腺窝止血、膀胱灌注引流的技术方法。①增生腺体剜除方法（图6-5，图6-6）：最常用的方法是在膀胱颈部切开突入膀胱的腺体表面黏膜，以此切口用血管钳分离出增生腺体与外科包膜之间的平面，示指伸入此分离平面内，并紧贴腺体进行剥离，使腺体和包膜分离。剥离至尖部后，用拇指、示指紧贴腺体捏断尿道黏膜，或紧贴腺体剪断前列腺尖部尿道黏膜。操作时忌用暴力牵拉，防止尿道外括约肌损伤。②另一种方法可直接用手指伸入后尿道内，示指腹侧面挤压腺体前联合处尿道，撕裂联合处尿道黏膜，露出两侧增生腺体的间隙。由此间隙进入外科包膜内，使腺体与包膜分离，将腺体剜除。此法不易损伤尿道外括约肌。前列腺剜除后检查标本是否完整，腺窝内有无残留。如膀胱颈部厚唇抬高，应将后唇黏膜与肌层潜行分离后，楔形切除过多、过高的肌层，然后用3-0可吸收线将后唇黏膜缝合固定于前列腺后壁，形成一漏斗状膀胱颈部。上述腺体剜除操作都是在盲视下进行，如遇腺体黏膜分离困难时，Guiteras提出用另一手指在直肠内抬高前列腺，以便于术中前列腺摘除，也可防止损伤直肠。
图6-5 增生腺体剜除方法之一
图6-6 增生腺体剜除方法之二
腺窝止血和膀胱灌注引流：腺窝止血和膀胱灌注引流是近百年来研究改进手术操作的主要内容，也是前列腺摘除手术的关键问题。
目前腺窝止血方法取得很大进展，使这项手术的死亡率大为降低。目前较为成熟的操作规范是在腺体剜除后应迅速用热盐水纱布加压填塞于前列腺窝内，持续压迫5～10 min。在此同时显露膀胱颈后唇创缘5、7点处，用3-0可吸收线做贯穿肌层和外科包膜8字缝合，以结扎前列腺动脉。前列腺动脉是前列腺的主要供血血管，在膀胱前列腺连接部（相当于膀胱颈后唇5、7点位置）进入腺体。
另一种：也可用3-0可吸收线作膀胱颈后唇缘3～9点连续交错缝合，缝线穿过少部分的膀胱黏膜肌层和贯穿前列腺包膜全层。如腺窝较大而出血明显者，可用3-0可吸收线，将窝内后面包膜横行折叠缝合2～3针。若膀胱颈太宽，用3-0可吸收线将窝口前缘做1～2针8字缝合，以缩小口径，可疏松通过一中指为宜。自尿道插入F20或F22三腔气囊导尿管，气囊注水20～30 mL，充盈后牵拉尿管，使气囊紧贴于膀胱颈部，将膀胱与前列腺窝隔离，同时压迫前列腺窝达到止血目的。腺窝内血液不致流入膀胱，将导尿管拉紧于尿道外口处用纱布扎紧固定。一般不需膀胱造瘘，如患者术前有不稳定性膀胱症状，估计术后可能发生膀胱痉挛者，则于导尿管末端缝一根7号丝线，牵引丝线固定于腹壁，以减少对膀胱三角区的刺激。
（2）术后处理：①术后用纱布结扎导尿管于尿道外口，保持一定张力牵引气囊，持续压迫膀胱颈部。用生理盐水点滴冲洗膀胱，直至尿液转清。出血停止后，才可去除结扎在导尿管上的纱布。若仍有出血，应继续牵引球囊，压迫膀胱颈部。一般在术后5～7d拔除导尿管。②术后留置硬膜外麻醉导管，并连接镇痛泵2～3d，可达到良好止痛作用，防止膀胱痉挛。
（3）并发症及其防治如下：
术中及术后出血：①术中剜除腺体困难或剜除平面不当。②膀胱颈创缘出血点未能有效缝扎。③膀胱与前列腺窝没有隔离。④术后膀胱痉挛引起膀胱出血，而血块又未及时冲出，血块阻塞导尿管造成引流不畅，又进一步加重膀胱出血。⑤术后便秘、灌肠、用力咳嗽等腹压增高，引起膀胱出血，或术中缝扎血管的可吸收线溶解或感染等因素可引起术后迟发性出血。防治出血的措施包括术前检查患者的凝血功能，有异常及时纠正。如术后出血，需及时清除血块，保持引流通畅。同时使用解痉剂或术后镇痛防止膀胱痉挛。大量血块堵塞导尿管或大出血保守治疗无效时，需麻醉下清除血块，必要时再次手术止血。
术后排尿困难：常见原因包括：术前患者膀胱逼尿肌失代偿，或神经源性膀胱，术后虽解除梗阻，但疗效不满意，仍无法排尿；术中腺体组织残留，术后可形成活瓣样阻塞，或多年后继续增生，再次引起排尿困难；术时前列腺窝口处理不当，如对抬高的膀胱颈部后唇未做楔形切除，或因止血而将膀胱颈口过分缝缩，引起膀胱颈狭窄；由于导尿管太粗或质量问题留置时间过长，均可引起尿道炎症感染，导致尿道狭窄，狭窄部位常见于尿道球膜部交界处和尿道外口。术后排尿困难可试行尿道扩张术。进一步可做尿道膀胱镜检查，膀胱颈部存在梗阻时，可行尿道内切开或膀胱颈部电切治疗。如证实有腺体残留，可行TURP手术切除残留腺体。
尿失禁：尿失禁是前列腺切除术后严重并发症。男性后尿道可分为两个排尿控制带：①近端尿道括约肌，包绕着膀胱颈及前列腺至精阜的尿道前列腺部。②远端尿道括约肌，由三部分组成，即内部固有的横纹肌、尿道周围的骨骼肌、内部的平滑肌层。
前列腺摘除时近端尿道括约肌遭到不同程度的破坏，术后排尿控制主要靠远端尿道括约肌张力与膀胱内压间的平衡。若术时损伤远端尿道括约肌，术后可发生尿失禁。术后部分患者可能出现暂时性尿失禁，大多数可在短期内逐步恢复。如果远端尿道括约肌部分受损，可通过加强盆底肌肉收缩的提肛训练，可望逐步得到恢复或改善。如远端尿道外括约肌严重损伤，可引起完全性尿失禁。处理较为棘手，姑息治疗一般以用集尿袋或阴茎夹为主。尿道黏膜下注射硬化剂、人工尿道括约肌等方法尚不十分完善和有效。
术中损伤包膜或直肠：当腺体与包膜粘连严重时，剜出腺体时用力不当或方向不对而撕裂包膜甚至直肠。因此当术中发现腺体剜除十分困难时，应另一手指伸入直肠，使前列腺向前顶起，直肠内示指可指示操作防止损伤直肠，千万不可强行操作。如损伤前列腺包膜时，可于耻骨后间隙进行修补。损伤包膜时，特别是大块缺损，往往不可能进行修补。为此可于膀胱颈后唇缝2针7号丝线，用直针将丝线通过前列腺窝穿出会阴，由助手拉紧丝线，使膀胱三角区拉入前列腺窝，用以覆盖包膜损伤处，丝线以小纱布固定于会阴部。术中损伤直肠，无法直接缝合直肠时，将气囊注水压迫膀胱颈部，并牵拉以隔离膀胱与腺窝，术毕留置肛管。必要时可行暂时性乙状结肠造瘘，如术后形成前列腺窝尿道直肠瘘再择期行尿道直肠瘘修补术。
2.耻骨后前列腺摘除术
1909年Van Stoc-kum进行了第一例耻骨后前列腺摘除术，采用前列腺包膜纵向切口，剜除腺体后用止血棉填塞腺窝而不缝合。1935年Hybbinette将该术式与膀胱切口结合起来，前列腺包膜纵向切口延长至膀胱下部从而可处理膀胱内病变。1945年Terrencemillin发展并标准化了该术式。他将前列腺包膜切口改为横切口，并预先缝扎血管止血，经包膜横切口剜除前列腺后封闭包膜，并经尿道插入导尿管至膀胱引流尿液。从而该手术标准化，被称为Millin手术。
（1）手术要点：Millin手术采用下腹正中切口或下腹低位弧形切口，进入耻骨后间隙，稍分离前列腺包膜。包膜上做两排缝线结扎血管。采用横行或纵行切开包膜，用手指或血管钳钝或锐性分离，贴近腺体尖部用手指捏断或剪断尿道，将腺体向上翻转，于膀胱颈部紧贴腺体分离，剜除腺体。直视下腺窝内缝扎包膜出血点。如膀胱颈后唇抬高，行膀胱颈后唇楔形切除，颈部5、7点缝扎止血。采用前列腺包膜纵切口可延伸到膀胱颈部，可同时处理膀胱内病变。腺窝止血完善后，从尿道外口插入三腔气囊导尿管。经腺窝进入膀胱，气囊注水后，牵拉导尿管，使气囊压迫膀胱颈部，隔离膀胱与前列腺窝。可吸收线缝合前列腺包膜，导尿管向外牵拉固定（图6-7，图6-8）。
（2）并发症及其防治：①术中损伤输尿管开口。当增生腺体突入膀胱腔，于膀胱颈部分离腺体时，操作不当，损伤过多颈部黏膜，可能损伤输尿管口，术时应检查输尿管开口是否完整，如有损伤，应行输尿管与膀胱抗逆流吻合。②耻骨后间隙感染。耻骨后引流不畅，有积血或外渗尿液积聚，易感染形成脓肿及耻骨炎症。术后局部疼痛明显，窗口脓性分泌物。
X线片显示骨质破坏，常迁延难愈。此时应加强引流和抗感染治疗。其他并发症与耻骨上前列腺摘除术基本相同。
3.保留尿道的耻骨后前列腺摘除术
保留尿道的耻骨后前列腺摘除术（prostatectomy with preservation of urethra，Madigan手术）是经耻骨后尿道外将增生的前列腺摘除（图6-9），是由Madigan于1970年提出，又称为Madigan前列腺切除术。它将前列腺增生组织从耻骨后前列腺包膜下尿道外面摘除而保留了尿道的完整性，保存了局部解剖生理的完整性。
耻骨上、耻骨后开放性前列腺摘除术，摘除腺体的同时前列腺段尿道也一并切除，前列腺窝创面与膀胱、尿道均相通，腺窝需经肉芽组织及上皮修复，在修复过程中早期出血、血块滞留、感染及纤维组织增生，后期瘢痕挛缩，都是引起术后并发症的根本原因。
Madigan手术从解剖及组织学基础上免除了造成上述诸多缺点及并发症，保留完整的尿道，有效地防止损伤尿道内外括约肌。术后感染、出血、尿失禁、尿道狭窄等并发症明显降低。术后处理简单，恢复快。
Madigan手术适应证同耻骨后前列腺摘除术，但对于BPH伴膀胱内病变、中叶增生明显、可疑前列腺癌以及前列腺摘除或TURP术后患者不适宜。曾经做过微波、射频等热疗的患者，往往粘连明显，为相对禁忌。
图6-7 耻骨后前列腺切除术（正面观）
图6-8 耻骨后前列腺切除术（侧面观）
图6-9耻骨后保留尿道前列腺摘除术（Madigan手术）
（1）手术要点：手术方法与Millin手术相似，术时需插入导尿管作为标记，经腹膜外耻骨后显露膀胱及前列腺，达耻骨前列腺韧带，分离膀胱颈部前列腺两侧表面脂肪层。扪及前列腺动脉，一般从膀胱颈前列腺交界处外侧进入前列腺，用4号丝线缝扎。勿缝扎过深，以防损伤神经，影响阴茎勃起。再分离前列腺前方脂肪层，显露前列腺前方及两侧形成的三个静脉丛，横行缝扎两排。两排缝线间切开前列腺包膜，用血管钳或手指在腺体与包膜间分离两侧及后面。
于腺体中线处各缝扎两条牵引线后，在两侧牵引线之间切开腺体组织达尿道黏膜下，黏膜下可见微蓝色尿道，触摸尿道内已保留的导尿管，作为标记。边切边于切面深处缝牵引线，提起深层牵引线，用组织剪或手术刀在腺体与尿道黏膜下结缔组织之间锐性解剖，分别将两侧增生腺体从尿道外剥离，于后方会合。同时解剖到前列腺尖部及膀胱颈部，于尿道后正中切断前列腺左、右叶。使腺体完全与尿道分离。腺窝止血后，前列腺包膜不必缝合或仅部分缝合，以利引流，防止腺窝内血肿压迫尿道。术后保留导尿，无须膀胱冲洗。
（2）并发症及其防治：术中腺窝出血系因前列腺动脉缝扎不彻底，可再于膀胱前列腺交界处外侧缝扎，多能奏效。前列腺包膜切缘出血，多为静脉出血，可于其远侧缝扎即可。术中损伤尿道时，首先应防止裂口继续扩大，可用5-0可吸收线缝合修复。
（三）随访
在接受各类外科治疗后，应该安排患者在手术后1个月时进行第一次随访。第一次随访的内容主要是了解患者术后总体恢复情况和有无出现术后早期并发症（如血尿、附睾炎等）。一般在术后3个月评价手术疗效，建议采用I-PSS评分、尿流率和残余尿检查，必要时查尿常规和尿细菌培养。术后随访期限建议为1年。
包括尿道微波热疗在内的其他微创治疗由于治疗方式不同，其疗效与并发症不同，而且再次需要治疗率高，建议长期随访。随访计划为接受治疗的第6周和第3个月，之后每半年一次。