良性前列腺增生内科治疗
（一）观察等待
1.内容
观察等待包括对患者的健康教育、生活方式指导、随访措施等几个方面。
2.适应证
包括：①接受观察等待的患者，应进行BPH诊断的初始评估，以除外各种BPH相关并发症和鉴别诊断。②轻度下尿路症状（I-PSS评分＜7分）的患者。③中度以上评分（I-PSS评分≥8分），但生活质量评分未受到明显影响的患者。
3.方法
①患者教育：向接受观察等待的患者提供与BPH疾病相关的知识，包括下尿路症状和BPH的临床进展，让患者了解观察等待的效果和预后。同时有必要提供前列腺癌的相关知识，告知目前还没有证据显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率高于无症状的同龄人群。②生活方式指导：告知患者观察等待不是不需要任何处理。适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水。但要保证每日饮水量不要少于1 500 mL，酒精和咖啡有利尿和刺激前列腺充血作用，可以使尿量增多，加重尿频、尿急等排尿刺激症状，因此应限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中解脱出来。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱的容量和延长排尿的间歇时间。③BPH患者多为老年人，常因合并其他内科疾病，同时服用多种药物，医师应了解和评价这些合并用药的情况，如阿托品，654-2等会抑制膀胱逼尿肌收缩，增加排尿困难。某些降压药含利尿成分，会加重尿频症状。必要时和相关的内科医师讨论调整用药，以减少合并用药对泌尿系统的影响。保持大便通畅，防止便秘加重患者的排尿困难症状。
4.随访
观察等待不是被动的单纯等待，应明确告知患者需要定期的随访。患者症状没有加剧，没有外科手术指征，观察等待开始后第6个月进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访的内容包括I-PSS评分、尿流率检查、B超测定残余尿。直肠指诊和血清PSA测定可选择每年检查一次。随访过程中，如果患者下尿路症状明显加重，或出现手术指征，要及时调整治疗方案，在重新制订治疗方案时，充分考虑患者的意愿，转为药物治疗或外科治疗。
（二）药物治疗
BPH药物治疗的短期目的是缓解患者的下尿路症状，长期的目标是延缓疾病的临床进展，预防并发症的发生，在减少药物治疗不良反应的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。
BPH药物治疗包括：①接受药物治疗的患者，应进行BPH诊断的初始评估，以除外各种与BPH相关并发症和鉴别诊断。②中度以上评分（I-PSS评分≥8分），有膀胱出口梗阻（BOO），但尚无BPH的并发症，无外科治疗的绝对指征者。③部分BPH患者有手术治疗的绝对指征，但身体条件不能耐受手术者，也可采用药物治疗。
BPH的药物治疗目前有三大类药物：①α1-肾上腺素能受体（α1-AR）阻滞剂。②5α还原酶抑制剂。③植物药。
1.α1-AR阻滞剂
α1-AR阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。治疗BPH的α-AR阻滞剂是根据其选择性的不同及其在体内半衰期的长短而分类。
（1）非选择性α-AR受体阻滞剂：酚苄明可阻滞α1及α2-AR，对心血管和中枢神经系统有明显的不良反应，表现头晕、乏力、心动过速、心律不齐、直立性低血压。短效，剂量5～10mg，每日需口服三次，目前临床已基本不用。
（2）短效选择性α1-AR阻滞剂：主要有哌唑嗪（prazosin）和阿夫唑嗪（alfuzosin），商品名称为桑塔（xatral）。哌唑嗪是最早用于治疗BPH的选择性α1-AR阻滞剂，推荐剂量为2 mg，每日2～3次，阿夫唑嗪对α1A、α1B、α1D受体的亲和力分别为0.3∶1∶0.6。半衰期为5h，推荐剂量为7.5～10 mg，每日需口服三次。
（3）长效选择性α1-AR阻滞剂：有特拉唑嗪（terazosin）及多沙唑嗪（doxazosin），又称可多华（carduraXL）。特拉唑嗪是应用最多的α1-AR阻滞剂。特拉唑嗪对α1A、α1B、α1D受体的亲和力分别为0.4∶1∶1.1，其半衰期为12h，用药要从小剂量开始，先用1 mg，根据疗效及耐受性，逐渐调整剂量至5 mg或10 mg，每日一次。其疗效作用有剂量依赖性，剂量越大减轻症状就越明显。剂量在2 mg以上者，有的会发生直立性低血压。特拉唑嗪对BPH伴高血压患者有一定的降压作用，对血清甘油三酯有明显的下降作用，尤其适用于BPH伴高血压、高血脂患者。
多沙唑嗪对α1A、α1B、α1D受体的亲和力分别为0.4∶1∶1.2。其半衰期为22 h，治疗效果及安全性与特拉唑嗪相似，但多沙唑嗪降低血压作用比特拉唑嗪明显，头晕、头痛、直立性低血压等不良反应稍高于特拉唑嗪。用药也要逐渐调整剂量，从每日2 mg开始，增加至每日4 mg或8 mg。其症状改善及尿流率的增加有剂量依赖性。
（4）长效选择性α1-AR亚型阻滞剂：有坦索罗辛（tamsulosin），商品名称为哈乐（harnal），坦索罗辛对α1A、α1H、α1D受体的亲和力分别为38∶1∶7。其半衰期为10 h，其优点是剂量小而减轻症状效果好，对血压影响小，一般不会产生首剂效应，不必逐渐调整剂量，坦索罗辛每日服用0.2～0.4mg，其疗效与特拉唑嗪每日5～10 mg及多沙唑嗪每日4～8 mg相同，且药物耐受性比特拉唑嗪、多沙唑嗪好。坦索罗辛的不良反应有眩晕、头痛和逆行射精。
（5）α1A和α1D受体双重阻滞剂：萘哌地尔（naftopidil），商品名称为那妥，对α1A、α1B、α1D受体的亲和力分别为6∶1∶17，萘哌地尔的体内半衰期为10.3～20.1 h，具有对α1A和α1D受体阻滞作用。萘哌地尔不仅能阻滞前列腺内的α1A受体，缓解BOO的动力学因素，还能阻滞膀胱逼尿肌的α1D受体，减轻膀胱逼尿肌不稳定，改善膀胱功能，缓解尿频、尿急及急迫性尿失禁等储尿期症状。推荐剂量25 mg，每日睡前口服一次。不良反应偶见头晕、头痛，直立性低血压少见。
各种选择性α1-AR阻滞剂对减轻BPH症状的效果基本相同，但对心血管系统的反应有不同，如多沙唑嗪、特拉唑嗪和坦索罗辛对减轻LUTS的疗效是相似的，但坦索罗辛对α1A-AR的亲和力比对α1 B-AR的亲和力大7～38倍，所以坦索罗辛对血压的影响更小，一般不会产生首剂效应。如果患者对某一种α1-AR阻滞剂的不良反应不能耐受，可考虑更换另一种α1-AR阻滞剂。但如果BPH患者对减轻症状的效果不明显，更换另一种α1-AR阻滞剂可能也不会取得更好的疗效。
α1-AR阻滞剂治疗BPH的优点是：①α1-AR阻滞剂治疗后48 h即可使症状改善，对于需要迅速改善LUTS症状的BPH患者，是首选药物。②α1-AR阻滞剂长期应用可以维持稳定的疗效。③无论有无BOO和无论前列腺体积大小的BPH患者都可以使用a1-AR阻滞剂，以减轻症状。④应用α1-AR阻滞剂治疗不会对血清PSA值有影响，不会影响前列腺癌的筛查。(https://www.daowen.com)
应用α1-AR阻滞剂治疗虽然能迅速改善下尿路症状，但评估其疗效应在用药4～6周后进行，连续使用α1-AR阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。虽然新型的高选择性α1-AR阻滞剂不断问世，但BPH发生于老年患者，多伴有高血压等心血管疾病，仍要注意直立性低血压、心血管系统不良反应的发生。
2.5 α还原酶抑制剂
5α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。目前国内应用的5α还原酶抑制剂包括非那雄胺（finasteride）、爱普列特（epristeride）和度他雄胺（dutasteride）3种。
（1）非那雄胺（finasteride）：商品名保列治（proscar），非那雄胺是Ⅱ型5α还原酶竞争性抑制剂，可抑制睾酮向双氢睾酮转化，其半衰期为17.2 h。非那雄胺常用剂量为5 mg，每日口服一次。服用非那雄胺12个月，前列腺内DHT下降80%～90%，但不影响体内睾酮水平，所以一般不会降低性欲和影响性功能，非那雄胺是可耐受且有效的雄激素抑制治疗的药物。
一项长达4年的非那雄胺治疗BPH多中心研究报告显示，治疗8个月后，症状明显减轻，非那雄胺组I-PSS评分减少3.3分，而安慰剂组仅减少1.3分；治疗1年后，非那雄胺组体积缩小20%，而安慰剂组增大14%；非那雄胺治疗后急性尿潴留发生率减少了57%，BPH需要手术率减少55%。非那雄胺长程治疗的有效性及耐受性可达4年，最长者7年。所以非那雄胺的治疗优势是长程疗效。可减少远期并发症的发生，减少需要的手术率，并有抑制BPH疾病发展进程的作用。
非那雄胺最适用于前列腺体积较大，而症状不严重，不一定在短期内就需要使症状有明显减轻的患者。前列腺体积＞40 mL、血清PSA＞1.4 ng/mL而又排除前列腺癌的BPH患者，非那雄胺治疗效果好。
非那雄胺的长时间应用后，会出现如下一些不足之处：①非那雄胺起效慢，属于长程疗效，减轻LUTS是患者寻求治疗的主要因素对需要短期内缓解症状的患者，单一应用非那雄胺，疗效差，需要加用α1-AR阻滞剂。②BPH所引起的LUTS是多因素决定的，单一运用非那雄胺通过缩小前列腺体积，可能并不能有效缓解LUTS。③应用非那雄胺能降低血清PSA水平，服用非那雄胺每日5 mg，持续1年可使PSA水平减低50%。对于长期应用非那雄胺的患者，只有将血清PSA水平加倍后，才不影响其对前列腺癌的检测效能。④非那雄胺有轻微的性功能障碍的不良反应。根据Pless资料，非那雄胺组与安慰剂组中性欲减退的发生率分别为6.4%和3.4%。射精量分别减少3.7%和0.8%，勃起功能障碍分别为8.1%和3.7%，乳房肿大分别为0.5%和0.1%。
（2）爱普列特（epristeride）：商品名川流，是全球唯一非竞争性5α还原酶抑制剂，可与5α还原酶NADP+形成稳定的三元复合物，迅速地排出体外，从而非竞争性抑制5α还原酶活性，阻断睾酮向双向睾酮转化，使前列腺及血清中DHT水平降低，而不影响血清中睾酮水平，并使前列腺缩小。非竞争性抑制5α还原酶活性不受体内睾酮浓度的影响，起效迅速。目前临床试验表明其他5α还原酶抑制剂减小前列腺的时间为4～6个月，但是爱普列特一般在2～3个的时间即可使增大的前列腺减小。有部分的临床试验表明部分患者在1个月的时候就有前列腺体积的减小。其非竞争性有效地改善了其他5α还原酶抑制剂起效慢的缺点。其半衰期为7.5 h。用法：5 mg，每日两次口服。口服吸收迅速，剂量5～20 mg。
不同的5α还原酶抑制剂对还原酶的作用强度不同。已知人体内的5α-还原酶可分Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型酶分布于皮肤、肝脏及肌肉组织中，Ⅱ型酶主要分布于前列腺内。在前列腺组织中，Ⅱ型酶活性要远高于Ⅰ型酶。爱普列特对Ⅱ型酶的亲和力远远高于Ⅰ型酶，因此爱普列特选择抑制活性更强的Ⅱ型酶，并且较其他5α还原酶抑制剂对Ⅱ型酶的抑制作用更强。爱普列特高选择性带来的优势为选择性抑制前列腺中的DHT，对血清中DHT影响则较其他5α还原酶抑制剂更小。血清DHT较T更有效增加NOS活性，而其他5α还原酶抑制剂血清中DHT浓度降低较多，会导致NOS活性下降较多，进而使L-精氨酸生成NO减少，使得勃起障碍加重。爱普列特由于是高选择性药物对血清中DHT影响则较其他5α还原酶抑制剂更小，所以改善了5α还原酶抑制剂对于性功能的影响。
采用多中心开放临床试验观察爱普列特治疗BPH的疗效，疗程4个月。结果显示，IPSS评分较治疗前平均降低6.12分（28.8%），P＜0.0001；最大尿流率较治疗前平均增加3.48mL/s（33.4%），P＜0.0001，前列腺体积平均缩小4.91mL（11.6%），P＜0.0001；剩余尿量平均减少19.1 mL（38.4%），P＜0.000 1，差别均有极显著性意义。治疗总有效率83.4%。临床不良反应发生率6.63%，多为轻中度。
因此，爱普列特用于临床治疗BPH十余年，无重大不良反应，是一种安全有效的治疗BPH的新药。
（3）度他雄胺（安福达）：为Ⅰ型和Ⅱ型5α-α还原酶双重抑制制剂，是全球唯一的5α还原酶双重抑制剂。2010年国际多中心对19个国家4 325例患者进行为期四年的研究，度他雄胺与其他抑制剂相比，具有更强的血清和前列腺内DHT水平下降。第1个月即显著缩小前列腺体积5.2%，48个月持续缩小27.3%。AUA症状评分，24个月降低4.5分，并持续降低至6.5分，最大尿流率1个月开始改善，48个月持续增加2.7 mL/s。不良事件发生率与安慰剂接近，且长期用药，不良事件发生率趋于降低。同时，能显著降低前列腺癌的发生率。
3.α1-AR阻滞剂和5α还原酶抑制剂联合治疗
5α还原酶抑制剂是针对BOO的机械因素的治疗药物，能缩小前列腺体积，减少尿潴留的发生率和需要手术率，但它是长程治疗才发挥治疗作用的。而α1-AR阻滞剂是针对BOO的动力因素，改善BPH症状作用比较明显，起效快，在很短的时间内可减轻症状，对需要迅速减轻症状的患者，α1-AR阻滞剂是首选的药物。联合应用非那雄胺与α1-AR阻滞剂，可在短期内改善症状，又可抑制BPH的进程，同时解除BOO机械因素和动力因素。联合用药比单一用药疗效较好，尤其适合前列腺体积大于40 mL，LUTS症状严重，BPH临床危险较大的患者。1999年，美国AUA会议对BPH药物治疗的总结中提出，α1-AR阻滞剂与非那雄胺联合用药可增加前列腺细胞的凋亡，主张联合用药。
多沙唑嗪和非那雄胺均显著降低BPH临床进展的危险，而多沙唑嗪和非那雄胺的联合治疗进一步降低了BPH临床进展的危险。进一步发现当前列腺体积≥25mL时，联合治疗降低BPH临床进展危险性的效果显著优于多沙唑嗪或非那雄胺单药治疗。
4.植物制剂
虽然目前植物药剂的作用机制还未得到充分科学证实，但治疗效果确切，且安全、无毒、无害及无不良反应，可长期服用，容易被患者接受。目前临床普遍应用的植物药有伯泌松、通尿灵、舍尼通等。
（1）伯泌松（permixon）：伯泌松是从美洲棕榈的果中提取的n-乙烷类固醇，由多种化合物组成，伯泌松的口服剂量是160 mg，每日两次，一个疗程为3个月。伯泌松治疗BPH 3个月后，膀胱残余尿减少43.5%，前列腺体积缩小9.1%。伯泌松的耐受性好，无明显不良反应。
（2）太得恩（tadenan）：又称通尿灵，是非洲臀果木的提取物，对前列腺细胞产生的碱性成纤维细胞生成因子（bFGF）有抑制作用。通尿灵具有同时作用于前列腺及膀胱逼尿肌的双重功效。剂量为100 mg，每日一次。
（3）舍尼通（cernilton）：舍尼通是由几种花粉提炼出的一种植物药，由瑞典Pharmacia Allergon AB公司开发研制的。舍尼通有两种活性成分：水溶性T60（P5）和脂溶性GBX（EAIO），实验研究能松弛大鼠和猪尿道平滑肌，并能增强膀胱肌肉的收缩，可能与抑制由去甲肾上腺素产生的肌肉收缩有关。这两种活性成分对去甲肾上腺素有竞争拮抗作用，从而能缓解BOO动力因素产生的症状。用法：每次1片，每日2次，疗程不低于3个月。
5.随访
由于对BPH的病因、发病机制以及BOO梗阻所致的病理生理变化的了解尚不够全面，高选择性的α1A-AR及α1D-AR阻滞剂、特异性α1L-AR阻滞剂目前正在进行临床验证，将来能研制开发特异性阻断前列腺、膀胱颈、尿道分布的α-AR阻滞剂的药物，可望最大限度避免不良反应的发生。有一种或多种Caspase蛋白酶被认为与导致凋亡的最后通路有关，对此研究的认识，可望将来会研制出“制造凋亡”的新药。以往对脊髓中的α1A-AR及α1D-AR的功能知之甚少，如能进一步研究脊髓中α1-AR及其他神经的变化，将对LUTS提出更为有效的治疗措施。
在BPH患者I-PSS和QOL评分无加重，无外科治疗的绝对指征的情况下，药物治疗开始后第6个月进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访的内容包括I-PSS评分、尿流率检查、B超测定残余尿。直肠指诊和血清PSA测定可选择每年检查一次。随访过程中，如果患者下尿路症状明显加重，或出现手术指征，则充分考虑患者的意愿，必要时转为外科治疗。对使用α受体阻滞剂的患者，在开始服药的第1个月应关注药物的不良反应，如果能耐受药物不良反应并能使症状改善，可以继续服药。对使用5α还原酶抑制剂的患者，随访时注意药物对血清PSA的影响，并了解药物对性功能的影响。