三、肾母细胞瘤
肾母细胞瘤（Nephroblastoma）是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，肾母细胞瘤约占小儿恶性实体瘤的8%。肿瘤发病年龄1～5岁者占75%，而90%见于7岁以前，个别病例见于成人。男女性别及左右侧发病例数相差不多，双侧患者占3%～10%。1899年德国医生Max Wilms对此病作了详细的病理描述，故习惯上又将肾母细胞瘤称为Wilms瘤。罕见肾外肾母细胞瘤，可在后腹膜或腹股沟区发现，其他部位还包括后纵隔、盆腔后部及骶尾部。
近年来肾母细胞瘤的治疗效果获得惊人成功。这主要是由于美国国家Wilms瘤研究合作组（National Wilms Tumor study）和国际小儿肿瘤协会（The Intemational Society of Pedilatric Oncology）共同努力的结果，对预后良好的肿瘤类型的治疗进行改良，以减少放疗和化疗带来的危害，而对预后极差的病例进行强化治疗。
（一）病理
肿瘤起源于未分化后肾胚基，肾母细胞瘤可发生于肾实质的任何部位，与正常组织边界清晰，有纤维性假包膜。肿瘤剖面呈鱼肉样膨出，灰白色，常有出血及梗死，偶形成巨大囊性肿瘤，囊壁不规则。肿瘤破坏并压迫正常肾组织，使肾盂、肾盏变形，少见的情况是肿瘤侵入肾盂，并向输尿管发展，可引起血尿及梗阻。肿瘤钙化呈蛋壳样位于肿物边缘，与神经母细胞瘤之分散钙化点不同。肿瘤突破肾被膜后，可广泛地浸润周围器官及组织。
显微镜下可见肿瘤由胚基、间质及上皮三种成分构成。胚基成分为排列紧密的较小的幼稚细胞，其核呈卵圆形，核仁不明显，胞浆中等量，核分裂象常见，对周围组织有侵袭性；上皮成分形成发育不全的肾小球、肾小管、乳头等肾脏上皮组织。间质成分多为幼稚间叶组织，包括原始细胞及不同量的横纹肌、平滑肌、成熟结缔组织、黏液组织、脂肪及软骨等成分。肿瘤经淋巴转移至肾蒂及主动脉旁淋巴结，亦可沿肾静脉伸入下腔静脉，甚至右心房。血行转移可播散至全身各部位，而以肺转移最常见，其次为肝，也可转移至脑。
（二）组织学分型
肾母细胞瘤的组织成分与肿瘤的预后关系密切。根据病理组织分型与预后的关系，NWTS经过一系列研究，逐渐加深对其认识，将肾母细胞瘤分为两大类：
1.不良组织类型
包括间变型、肾透明细胞肉瘤和肾恶性横纹肌样瘤。此类型虽然只占肾母细胞瘤的10%，却占肾母细胞瘤死亡病例的10%。近年多数学者认为肾透明细胞肉瘤与肾恶性横纹肌样瘤不是来自后肾胚基，不属于肾母细胞瘤范畴。间变的标准是：①间变细胞核的直径至少大于非间变同类瘤细胞核的三倍以上，细胞核染色质明显增多。②有核多极分裂象，每个分裂极染色体长度都长于正常有丝分裂中期的长度。间变按其范围分为局灶性间变和弥漫性间变。
2.良好组织类型
任何婴儿期肾脏肿瘤具有高级分化，均可归类于良好组织类型，本类型预后较好。主要包括上皮型、间叶型、胚基型和混合型以及囊性部分分化性肾母细胞瘤和胎儿横纹肌瘤型肾母细胞瘤。肿瘤组织中上皮、间质或胚基组织成分占组织成分65%以上，即分别定为上皮型、间叶型和胚基型；如果三种成分均未达到65%，则为混合型。
（三）肿瘤分期
临床病理分期与掌握病情、制定治疗方案及估计预后均有密切关系，至关重要。下面是NWTS对肾母细胞瘤的分期标准：
Ⅰ期：完整切除的肾内肿瘤，肾被膜未受侵。术前或术中无瘤组织外溢，切除边缘无肿瘤残存。
Ⅱ期：肿瘤已扩散到肾外而完整切除。有局限性扩散，如肿瘤浸润肾被膜达周围软组织；肾外血管内有瘤栓或被肿瘤浸润；曾做活体组织检查；或有局部肿瘤逸出，但限于腰部。
Ⅲ期：腹部有非血源性肿瘤残存；肾门或主动脉旁淋巴结受侵；腹腔内有广泛肿瘤污染；腹膜有肿瘤种植；肉眼或镜下切除边缘有肿瘤残存或肿瘤未能完全切除。
Ⅳ期：血源性转移至肺、肝、骨、脑等脏器。
Ⅴ期：双侧肾母细胞瘤。
（四）临床表现
1.上腹部肿物
肾母细胞瘤其他临床症状均较少见，90%的患者以上腹部肿物为首次就诊原因。腹部肿物多在家长或幼保人员给患儿更衣或洗澡时被发现。肿物一般位于上腹季肋部，表面光滑、实质性、中等硬度、无压痛，较固定；肿瘤巨大者可超越中线，并引起一系列肿瘤压迫症状。
2.血尿
10%～15%的患者可见肉眼血尿，血尿出现的原因目前认为是由于肿瘤侵及肾盂、肾盏所致。
3.发热
肾母细胞瘤患者有时可发热，多为低热，认为是肿瘤释放致热源所致的肿瘤热。
4.高血压
有30%～60%的患者有高血压表现，这是由于肿瘤压迫造成患肾的正常肾组织缺血后，肾素分泌增加所致。
5.贫血或红细胞增多症
贫血多由于肿瘤内出血、肿瘤消耗所致，红细胞增多症则往往是肿瘤自身可分泌促红细胞生成素所致。
6.其他
表现可有腹疼，偶有以肿瘤破溃表现为急腹症就诊者。罕见有因肿瘤压迫引起左精索静脉曲张者，也不常见以转移瘤就诊者。肾母细胞瘤患者约有15%的病例可能合并其他先天畸形，如无肛症、马蹄肾等。
（五）影像学检查
1.B超
B超由于其方便和无创的特点，现已成为发现上腹部肿物后的首选检查手段。超声可检出肿物是否来自肾脏，了解肿物的部位、性质、大小以及与相关脏器的关系。彩色多普勒超声还可检出肾静脉和下腔静脉有无癌栓。另外，肾母细胞瘤内常有出血、坏死，肿块常不均质，囊壁比较厚，此时超声可以轻易地将其与肾囊肿鉴别开来。
2.泌尿系平片和静脉尿路造影(https://www.daowen.com)
泌尿系平片可以见到患侧肾肿瘤的软组织影，偶可发现肿物边缘部分散在或线状钙化。静脉肾盂造影可见肾影增大，肾盂、肾盏受压而变形、伸长、移位。部分病例患侧肾脏完全不显影。静脉尿路造影同时还可了解对侧肾脏情况。
3.CT
CT检查可以明确肿瘤的大小、性质以及与周围脏器的相邻关系。CT同时对下腔静脉有无瘤栓也能明确。
4.逆行肾盂造影
目前已很少用到，仅在诊断不明，而静脉尿路造影患肾不显影时采用。
5.MRI
在对肾母细胞瘤的诊断上优于CT，因为MRI除了像CT一样可明确诊断肿瘤大小、性质以及与周围脏器的相邻关系外，由于MRI有冠状面、额状面和矢状面多种层面的影像，可以轻易地界定肿瘤与肾脏、肾上腺以及下腔静脉的关系，容易确定肿瘤的来源，使肾母细胞瘤与肾上腺部位的神经母细胞瘤得以鉴别。MRI还可以清晰地显示下腔静脉内的瘤栓，尤其是MRI的额状面图像，可以清晰地显示瘤栓的范围。
6.骨扫描
多在怀疑肿瘤骨转移时进行，可确定全身骨骼转移灶的位置，以便与神经母细胞瘤的鉴别。
（六）治疗
肾母细胞瘤是小儿恶性实体瘤中应用综合治疗（包括手术、化疗及必要时加放射治疗）最早和效果最好的。化疗对提高肾母细胞瘤的存活率发挥了巨大作用。
1.手术治疗
手术治疗仍是肾母细胞瘤最主要的治疗方法，手术能否完全切除肿瘤，对术后患者的化疗效果和预后，有着重要的影响。
手术时宜采用上腹部横切口，自患侧第12肋尖部切至对侧腹直肌边缘，此种切口暴露基本足够，目前已很少有肿瘤需行胸腹联合切口，以求得足够的暴露。手术中首先应进行腹腔探查，应先探查肝脏，有无转移，然后查看主动脉和肾门周围有无肿大的淋巴结。如发现可疑肿瘤转移，则可切取淋巴结活检。
触诊探查对侧肾脏，尽管各种影像学检查可以基本除外双侧肿瘤的可能性，术中仍需仔细探查，可疑有肿瘤病变时应取活检。然后再探查患侧肿瘤大小、侵犯范围、肿瘤活动度和与周围脏器的关系。
依据肿瘤手术的基本原则，首先处理肾蒂的肾动脉和肾静脉，以防止手术过程中血缘性肿瘤转移的可能性。但在实际手术操作过程中，因肿瘤多比较巨大，仍存在一定的困难。此时可先切开后腹膜、游离患肾，然后再暴露肾门，处理肾蒂，注意避免首先结扎肾静脉，导致血液回流受阻，肿瘤胀大，容易发生肿瘤破裂。如肾静脉内有瘤栓，需取出瘤栓，再结扎肾蒂，然后完整切除瘤肾。操作应轻柔，以免肿瘤破溃，如破溃，局部复发机会将增加一倍。目前认为淋巴结清扫并不能改善预后，只应切取淋巴结活检以确定肿瘤分期。如肿瘤向周围浸润固定，已无法完全切除，则应在肿瘤残留组织附近留置银夹，作为放疗的标记。待3～6个月后再次行手术探查予以切除。
2.术前综合治疗
近30年来治疗上的重要进展是联合化疗，显著提高了肾母细胞瘤患者的存活率。必要的术前化疗是很重要的治疗手段。肿瘤过大、估计不易切除时，应用化疗和放疗，待肿瘤缩小、包膜增厚后，再行手术，可以减少手术中肿瘤破溃扩散的危险，提高肿瘤完整切除率。
（1）术前化疗：肿瘤较大，估计手术切除有一定难度的患者，可给予VCR+ACTD化疗6～12周，VCR剂量为1～2 mg/m2体表面积，每周一次，不宜超过10周。ACTD进行1～2个疗程，中间间隔6周，每个疗程每日15μg/kg，连用5日。每日的剂量不得超过400 μg。
（2）术前放疗：术前放疗主要用于化疗效果不明显的病例，可在6～8天内给予800～1 200 cGy的照射，并在照射后2周内行肿瘤切除术。亦有人认为术前化疗不宜进行，一是诊断尚未明确，容易造成错误治疗；另一方面，术前放疗可能影响活检病理组织类型分析，造成组织中间变型检出率降低，掩盖正确的组织分型，影响术后化疗方案的确定。
3.术后综合治疗
（1）术后化疗：术后化疗是近年来肾母细胞瘤患者存活率提高的主要原因。NSWT的一系列研究，使术后化疗的效果提高，不良反应受到控制，避免了不必要的化疗并发症。NWTS于1995年提出，认为小于2岁的Ⅰ期肿瘤患儿术后可不需任何化疗，而对预后较差的组织类型患者提出强化治疗的方案。
（2）术后放疗：良性组织类型Ⅰ、Ⅱ期和间变型Ⅰ期手术后放疗对预后无明显影响，无须进行。放疗目前主要用于良性组织类型Ⅲ、Ⅳ期及间变型Ⅱ～Ⅳ期。术后48 h与术后10d开始放疗，疗效相同，但若晚于10日，局部肿瘤复发机会明显增多。早期放疗并不影响伤口的愈合。术后放疗的剂量为手术野照射2000cCy，有全腹播散的病例可行全腹照射。如局部有肿瘤残留，可以追加照射500～1000 cGy。1岁以内的患儿可仅照射1 000 cGy，以避免影响发育。
（七）双侧肾母细胞瘤
双侧肾母细胞瘤占肾母细胞瘤病例的4.4%～9%，以往的治疗方法是双侧单纯肿瘤切除或切除一侧大的瘤肾，对侧行活体检查或肿瘤切除。目前，由于化疗的进步，手术治疗应以保留肾组织为原则。手术首先进行双侧探查，并行肿瘤活检。仅在可以保留肾脏组织超过2/3时，才行肿瘤切除活检术。根据肿瘤活检结果，以分期最高的肿瘤组织类型确定化疗方案。经过6周到6个月的化疗，然后进行第二次手术探查，术中如部分肾切除即能去除肿瘤，则行肾部分切除术；否则，便再次关腹，术后继续化疗和放疗。6个月之内，行第三次手术探查，本次在保留肾组织的同时，应尽可能进行彻底切除。
双侧肾母细胞瘤对化疗的敏感性与单侧肾母细胞瘤相同，因此，化疗是双侧肾母细胞瘤的重要治疗手段。而对化疗不敏感的病例，放疗的效果也很差。对于双侧肾母细胞瘤，影响预后的主要因素仍是肿瘤分期和组织类型。由于多数双侧肾母细胞瘤为良好组织类型和Ⅰ期肿瘤，双侧病变经治疗后3年存活率可达76%。
（八）预后
随着综合治疗的发展，尤其是配合手术的术前化疗和术后化疗、放疗的应用，肾母细胞瘤患者的预后有了极大的改善。目前，肾母细胞瘤患者的4年无瘤生存率为75%～85%。影响肾母细胞瘤预后的主要因素是：
1.肿瘤组织类型
肿瘤存在间变，明显影响肿瘤的预后。Wilms瘤患者中存在未分化型肿瘤组织的占5%，而这5%的肿瘤复发率为无间变型肾母细胞瘤的4倍，死亡率为无间变型肾母细胞瘤的9倍。组织结构良好型肿瘤患者5年生存率为83%～97%，而组织结构不良型为55%～68%。随着化疗的发展，肾透明细胞瘤的预后明显改善，5年生存率为75%，而横纹肌肉瘤预后仍很差，5年生存率为26%。
2.肿瘤分期因素
肿瘤浸润程度和淋巴结的转移，都对肿瘤患者的预后有着明显的影响。
（1）血行转移：不管是肺部转移，还是肝脏、骨骼、脑部转移的存在，都将影响患者的预后。术后化疗可以明显改善存在血行转移的患者预后。
（2）淋巴结转移：淋巴结转移也是影响预后的重要因素，因为肿瘤淋巴结转移是分期中的重要因素。淋巴结无转移的患者的4年生存率为82%，而淋巴结转移的患者的4年生存率仅为54%。
（3）肿瘤局部浸润程度：有无假性包膜的存在，以及肾内静脉的浸润，都将明显影响预后。