三、诊断
对皮质醇增多症的诊断首先应结合病史、临床症状、体检进行筛选，对可疑者需要实验室检查进行病因诊断，同时依靠影像学检查进行定位诊断，以指导治疗。
在诊断皮质醇增多症时必须解决以下三个问题：①如何发现轻度的非典型病例。②如何区别肾上腺皮质增生和肾上腺皮质腺瘤或腺癌。③如何发现由异位ACTH分泌所致的肾上腺皮质增生。
（一）实验室检查
对于临床可疑为皮质醇增多症的病例应先行筛选检查，常测定24 h尿游离皮质醇（UFC）、尿17羟皮质类固醇（17-OHCS）及血浆皮质醇（PF）的浓度作为筛选标准。
1.血尿皮质醇及其代谢产物的测定
（1）血浆皮质醇血浆皮质醇（PF）浓度：一天内不同时间（晨8时、下午4时和午夜0时）测定血浆皮质醇含量即可反映体内皮质醇分泌量的昼夜节律变化。正常人测定血PF晨8时水平最高，下午4时水平仍较高，但比晨8时水平为低；午夜0时水平最低。这种皮质醇昼夜分泌节律的变化既是人体24 h活动量和对皮质醇需要量的反映，又是人体生物钟自身调节的结果。早期皮质醇增多症时即可表现出PF昼夜节律的改变，常常下午4时及午夜0时PF均明显升高，甚至可接近晨8时的最高水平。PF昼夜节律的丧失对早期提示本病有重大意义。
（2）24 h尿游离皮质醇尿游离皮质醇（UFC）：通常人体内1/100的皮质醇分泌量以游离原形白尿液中排泄。24 hUFC可客观地反映人体24 h内肾上腺皮质醇的分泌量，既不受血液中皮质醇结合球蛋白（CBG）浓度的影响，也不受血浆皮质醇昼夜节律波动的影响。皮质醇增多症患者中98.2%UFC均高于正常。此项检查是本病的重要诊断指标之一。
（3）24 h尿17羟皮质类固醇（17-OHCS）：尿17-OHCS的水平代表着体内皮质醇代谢产物的水平，也反映着体内皮质醇的分泌量。当皮质醇增多症时，患者体内皮质醇分泌量明显增加，患者每日尿中17-OHCS排泄量也明显升高。
（4）24 h尿17酮类固醇尿17酮类固醇（17-KS）：尿17-KS反映人体内C17为酮基的类固醇激素的含量即盐皮质激素水平。在皮质醇增多症时，库欣病患者尿17-KS水平可正常；而异位ACTH分泌综合征及肾上腺皮质腺癌时尿17-KS常显著高于正常水平。
2.地塞米松抑制试验
（1）小剂量地塞米松抑制试验：地塞米松是一种人工合成的高效糖皮质激素，服用后可抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能。正常情况下，可使人皮质醇分泌量减少，而地塞米松本身又不干扰血尿皮质醇的测定值，因此地塞米松抑制试验是检验ACTH与皮质醇之间相互依存和相互制约的生理关系是否正常的重要方法。小剂量地塞米松抑制试验是让受试者每6h服用地塞米松一次，每次0.5 mg，连服8次。测定服药前一天及第二天的尿24hUFC和17-OHCS水平。正常反应为服药第二天17-OHCS＜4 mg/24 h或UFC＜20μg/24 h，而皮质醇增多症患者则不被抑制。因此小剂量地塞米松抑制试验是确定皮质醇增多症有价值的诊断方法之一。
（2）大剂量地塞米松抑制试验：试验方法同小剂量试验，只是地塞米松服用剂量从每次0.5 mg增至2 mg。以服药第二日的尿24 hUFC和17-OHCS测定值下降到服药前的50%以下为被抑制的标准。本试验用于皮质醇增多症的病因诊断。垂体性皮质醇增多症在大剂量试验时常常被抑制，而肾上腺皮质肿瘤和异位ACTH综合征的患者则不被抑制。
3.胰岛素诱发低血糖试验
本试验是测定患者在静脉注射胰岛素前后的血浆皮质醇（PF）及血糖浓度。注射胰岛素后血糖应明显下降，血糖最低值必须达到2.2 mmoL/L以下方为有效刺激，应用低血糖人为刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋，使皮质醇分泌增加。通过本试验可了解下丘脑-垂体-肾上腺轴的整体功能状态。在皮质醇增多症患者，不论是何种病因，有效的低血糖刺激并不能使血浆皮质醇水平显著上升。这是由于本病的病因是肾上腺皮质分泌自主性增强或异位ACTH分泌过量所致。故本试验也是皮质醇增多症定性诊断的重要方法之一。本试验有一定危险性，应事先准备好高渗葡萄糖，一旦患者于试验中出现低血糖休克表现，应及时静脉推注高渗葡萄糖以免发生生命危险。
4.血ACTH及其相关肽测定
血浆ACTH测定对于皮质醇增多症患者的病因诊断鉴别具有重要意义。肾上腺皮质腺瘤或腺癌患者血ACTH水平明显低于正常，这是由于瘤体自主性分泌的大量皮质醇反馈性抑制了正常垂体ACTH的分泌。而对于ACTH依赖性皮质醇增多症，血ACTH综合水平的测定可高于或等于正常高限。异位ACTH综合征患者血浆ACTH浓度往往高于100 pg/mL。通常采用放免法测定血浆ACTH含量，还可以通过测定ACTH相关肽N-POMC及β-LPH的水平从侧面了解患者体内ACTH的水平。
5.美替拉酮试验
美替拉酮（metyrapone）是皮质醇生物合成过程中最后一步11羟化酶的抑制剂。正常人或库欣病患者给予美替拉酮后，皮质醇的合成被抑制，可引起ACTH分泌的增加。同时，皮质醇的前体物去氧皮质醇增加；其代谢产物从尿中排出，尿中17-OHCS含量增加。肾上腺肿瘤及异位ACTH综合征患者皮质醇的合成也可被美替拉酮抑制，但由于异位肿瘤已大量分泌ACTH或肾上腺肿瘤自主性分泌大量皮质醇，使下丘脑和垂体被反馈抑制，当血皮质醇降低时，不能兴奋垂体ACTH分泌，血ACTH不会比试验前明显升高，同时24 h尿17-OHCS也无明显变化。本试验主要用于皮质醇增多症的病因鉴别。试验方法：口服美替拉酮，每次750 mg，每4h一次，共服6次。测定服药前一日、服药当日及服药次日的尿24 h 17-OHCS、血ACTH、血皮质醇及11脱氧皮质醇的水平，进行分析。(https://www.daowen.com)
6.CRH兴奋试验
CRH兴奋试验CRH是下丘脑分泌的促垂体激素释放激素之一，可使垂体前叶ACTH的分泌量增加。本试验应用人工合成的羊CRH-41 100μg静脉注射，测定注射前后血ACTH及PF变化。注射CRHI-41后血ACFH峰值比注射前基础值增加达50%以上，血皮质醇峰值比用药前增加25%以上，即是对CRH兴奋试验有反应的指标。库欣病患者在应用CRHI-41兴奋后血ACTH明显增高，而异位ACTHH综合征时由于垂体被抑制，则无反应发生。肾上腺肿瘤时亦对CRH兴奋试验无反应，故本试验对ACCTH依赖性与ACTH非依赖性皮质醇增多症的病因诊断有重要鉴别意义。
7.静脉插管分段取血测ACTH及相关肽
本检查主要用于异位ACTH分泌肿瘤的定位诊断。经下腔静脉插管至右心房，在退出导管时分段抽取静脉血测定ACTH含量有无差别，如某段静脉血ACTH水平较其前一段明显升高，可提示异位ACTH分泌肿瘤可能位于此段静脉同流的区域，提示了寻找方向。
另外，还可以通过颈静脉插管到双侧岩下静脉抽取其中来自垂体的静脉血。一方面，测定岩窦静脉血和周围静脉血ACTH比值，了解ACTH是否来自垂体。如比值＞1.6，提示ACTH主要来源于垂体，而非异位ACTH综合征。另一方面，可测定双侧岩窦静脉血ACTH比值，如比值＞1.4，则提示垂体ACTH微腺瘤的部位在左侧还是右侧，以便在经蝶窦探查微腺瘤未果时可做患侧垂体半切除术。本项检查属有创性检查，操作复杂，须在X线下进行，有一定的危险性。
（二）定位诊断
1.垂体
对于库欣病患者首先要弄清垂体肿瘤的位置、大小。目前蝶鞍侧位X线摄片和正侧位体层摄片是皮质醇增多症患者的常规检查。由于80%以上的垂体ACTH瘤均为微腺瘤，因此蝶鞍片很少能发现垂体异常，只有大腺瘤时才有可能在X线片上发现蝶鞍体积增大、鞍底双边及鞍背直立等异常征象。CT扫描垂体瘤的发现率明显优于一般X线检查，可做蝶鞍部的CT冠状位扫描，以2 mm的薄层切面加造影剂增强及矢状位重建等方法检查，能使垂体微腺瘤的发现率提高到50%左右，垂体较大的腺瘤则基本不会漏诊。有报道指出，以MRI检查垂体，垂体微腺瘤的发现率高达90%以上，检查时必须对鞍区进行局部薄层扫描，才不致遗漏。
2.肾上腺
以往临床上常用腹膜后克气造影检查显示双侧肾上腺区域的占位病变，也可采用静脉尿路造影通过肾脏是否受压移位反映肾上腺的情况。目前，这些检查已被先进的检查手段所代替。
（1）B超：超声扫描检查对肾上腺体积增大的皮质醇增多症有定位诊断价值。肾上腺腺瘤直径一般＞1.5 cm，而肾上腺皮质癌体积更大，均在B超检出范围。B超现已在我国各级医院得到普及，此方法操作简易、价廉、无损伤，是首选的检查方法。
（2）CT：CT扫描分辨率高，对肾上腺皮质腺瘤及腺癌的检出率几达100%；临床上和实验室检查符合皮质醇增多症的患者，当CT扫描中未见肾上腺肿瘤，同时双侧肾上腺体积增大、变厚则可诊断为肾上腺皮质增生。但CT很难明确肾上腺的增生部位。肾上腺伴有较大结节性增生者在CT片上亦有特征性的表现。
（3）131I标记胆固醇肾上腺皮质扫描：胆固醇是皮质类固醇合成必需的原料，因此肾上腺皮质细胞合成皮质激素时可特异性摄取血液中的胆固醇。本检查是通过向受检者静脉注入6-β131I甲基降胆固醇（NP59）后对肾上腺区域进行核素扫描。当肾上腺皮质发生增生或肿瘤时，合成皮质醇增多，131I标记胆固醇可浓集于肾上腺肿瘤区域。核素扫描呈现高密度区域，可用于判断肾上腺皮质腺瘤或腺癌的准确部位和有无功能。如一侧肾上腺发现肿瘤，则对侧肾上腺往往不显影；如两侧均有核素密集，则提示肾上腺双侧增生性改变。有的腺癌可能两侧都不显影，这可能因肿瘤破坏了患侧肾上腺使其丧失了聚集放射性胆固醇的功能，而对侧还呈萎缩状态所致。核素扫描检查临床上应用不如CT普遍。
（4）MRI：MRI对肾上腺病变检查的敏感性与CT扫描相仿，因此疑为本病的患者检查时，可任选一种。
3.骨骼系统
皮质醇增多症患者均常规进行骨骼系统X线检查。通过骨关节系统X线检查可发现患者体内骨质疏松、有无脊椎压缩性骨折及肋骨多发性骨折等病变。
4.其他
对于怀疑异位ACTH综合征的患者，应努力寻找原发肿瘤的位置。异位分泌ACTH肿瘤位于胸腔内的比例比较高，应常规进行胸部正侧位X线片、胸部CT扫描等检查。必要时还可能要探查腹腔、盆腔，努力寻找到异位ACTH分泌肿瘤并将其切除。