四、治疗
皮质醇增多症的诊断一旦确定，应立即进行治疗。治疗原则：一方面要除去病因减少体内皮质醇，另一方面要保证垂体及肾上腺的正常功能不受损害。ACTH依赖性皮质醇增多症应以经蝶微腺瘤摘除术为首选，若手术失败或不能手术者则行垂体放疗或双侧肾上腺次全切除术或药物治疗。而原发性肾上腺肿瘤则首选肾上腺肿瘤切除术。
（一）垂体肿瘤的治疗
治疗垂体性皮质醇增多症的首选方法是行垂体肿瘤摘除术。手术途径通常有两条：经典的经额部垂体腺瘤切除术和现今常用的经鼻经蝶垂体腺瘤摘除术。后者较之经典的经额手术具有不经颅腔，手术比较安全，可以完全摘除限于鞍内的垂体微腺瘤而又能保留垂体其他组织和功能，效果也更加确切等优点。多数患者ACTH的分泌量在术后4～6个月可以恢复正常。手术摘除垂体腺瘤而治愈本病的概率在80%以上，术后复发率低于10%。经鼻经蝶垂体瘤摘除术目前在发达国家已成为治疗库欣病的首选方法。
垂体手术前应先行垂体CT检查，做好垂体肿瘤的定位诊断。垂体较大腺瘤及可以由CT、MRI定位的微腺瘤均是经鼻经蝶垂体微腺瘤摘除术的适应证。如确诊为ACTH依赖性皮质醇增多症的患者肾上腺区域也证实无肿瘤，CT扫描术找到微腺瘤者，经鼻经蝶手术探查时，90%的患者仍能发现微腺瘤。术前测定岩窦下静脉血和周围静脉血ACTH比值，以及进一步测定双侧岩窦静脉血ACTH之间差别，则能确定是否存在垂体微腺瘤及定位垂体腺瘤位于垂体前叶的左侧或右侧，以指导手术方向。
近年来，国际国内兴起的立体定向放射外科治疗技术为垂体腺瘤的治疗开辟了新途径。以往是在行双侧肾上腺手术后为防止发生Nelson综合征，或在垂体手术后由于肿瘤定位不明确无法切除或无法完全切除肿瘤者，加行垂体放疗。垂体放疗照射也不准确，剂量无法控制，容易损伤垂体周围组织，疗程长，疗效出现慢，并发症多，常常不易为患者所接受。
立体定向放射外科是利用立体定向的方法，选择性地确定正常及病变组织的颅内靶点，使用大剂量管束电离射线，精确地集中照射靶点而产生局灶性组织破坏，达到治疗疾病的目的。由于放射线在靶区剂量集中的特殊性，使靶区周围组织几乎不受放射线的损害。1968年瑞典在世界上首先研制成功以60Co作为放射源的装置——γ刀。
使用γ刀治疗时，首先需借助高精度的立体定向仪，在CT、MRI和DSA等影像技术参与下对靶点施行准确定位，确定靶点的三维坐标参数。靶点固定后，照射剂量的选择及颅内靶点毁损灶的几何图形均由电子计算机及专用软件绘制和设计。机器启动后，将201个放射源的射线通道打开，射线整合形成狭窄的γ射线束，自动射向预定的颅内靶点。近年来，国际上还出现了利用直线加速器的X线束作为手术射线的X刀，X刀的颅内靶点确定过程及照射剂量的计算，照射区域图形的绘制等原理，均与γ刀相仿，只是放射源不同。
应用γ刀和X刀治疗颅内疾病不仅操作方便、快速、安全，而且疗效显著。经照射后的颅内肿瘤从影像学角度看病灶近期可能仍然存在，但实际上肿瘤细胞已全部凝固坏死，体积不会再增大。后期肿瘤组织可以全部被胶质瘢痕组织所代替并部分或全部吸收。资料显示，对垂体微腺瘤的治疗效果比较理想，术后随访1～3年，76%的患者内分泌症状减轻，无复发及并发症。该治疗方法费用较高，国内尚未普及。
（二）肾上腺病变的治疗
1.治疗原则
（1）库欣病：肾上腺切除术是治疗垂体性皮质醇增多症的经典方法。如经蝶手术失败或无手术指征时，库欣病症状又十分严重者可采取双侧肾上腺全切除加垂体放疗。术后皮质醇增多症可很快获得缓解。但肾上腺全切术仍是一个有争议的手术，有不少问题尚待解决：①该手术有一定的危险性，术中出血、术后肾上腺危象发生率较高，常危及患者生命。②患者因切除了全部肾上腺，需进行糖皮质激素和盐皮质激素的终身替代治疗，如果出现服用药物不规则、自行停药或忘记服药，或在应激情况下未充分加大皮质激素用量等情况，都会诱发致命的肾上腺危象。③本病的病因系垂体过量分泌ACTH所致，行双侧肾上腺切除仍未解决病因，反而会促进垂体ACTH瘤的发展，导致患者发生Nelson综合征。
Neleson综合征指库欣病或其他肾上腺增生性疾病患者在双侧肾上腺切除后垂体ACTH瘤进一步发展，分泌大量ACTH，并出现显著的皮肤黏膜色素沉着等表现的一组综合征。在有条件的地区应首选针对垂体ACTH瘤进行治疗，可采用经鼻经蝶手术或立体定向放疗。对垂体手术疗效不满意者可采取一侧肾上腺全切除，另一侧大部切除加垂体放疗。这样一方面祛除了皮质醇的来源，使库欣病得到缓解；另一方面保留的部分肾上腺仍拥有分泌功能，可免除长期替代治疗的忧虑；垂体肿瘤的积极治疗或放疗又可以预防术后Nelson综合征的发生。
在笔者的医院里对库欣病患者除积极治疗垂体肿瘤外，还常将两侧肾上腺手术分两期进行。先行病变明显的一侧肾上腺全切除，再观察随访。如临床症状和实验室检查指标仍很明显，则应择期对另一侧肾上腺再行大部切除（80%）。有人建议在双侧肾上腺全切除后再行部分肾上腺组织自体移植术。但因难以做到带血管蒂移植，往往以碎片种植为主，所以成活率不高。随着临床移植技术的提高，近年来肾上腺组织自体种植的成活率已有所提高。
（2）肾上腺肿瘤：肾上腺肿瘤包括肾上腺皮质腺瘤和腺癌。腺瘤的治疗方法简单，只要诊断明确，可行开放或腹腔镜手术将腺瘤摘除即可。肾上腺皮质腺癌也以手术治疗为主，对肿瘤局限于肾上腺区域者，行单侧肾上腺根治性切除术；若肿瘤已发生远处转移者，原发肿瘤组织和转移灶均应尽量切除，这样可提高药物治疗和局部放疗的效果。肾上腺癌发展快，淋巴转移早，术后5年存活率仅25%，预后差。
（3）原发性肾上腺皮质增生：这类患者往往血ACTH降低，而影像学检查又无法发现肾上腺区域明显的占位性病变。这类患者应先行病变严重（即体积较大侧）的一侧肾上腺全切除术，如症状缓解满意，则继续随访观察；如症状仍较严重，再行另一侧肾上腺大部切除术。此类患者术后预后较好，不需终身激素替代治疗。
（4）异位ACTH综合征：对于异位ACTH综合征，首选治疗方法是切除原发肿瘤，切断异位ACTH分泌的来源，则皮质醇增多症可痊愈。但往往诊断确立时，肿瘤已届晚期而无法切除。此时，一方面可行肿瘤的化疗、放疗，另一方面可应用药物治疗以减轻皮质醇增多症的症状。
在以下情况时也可选用双侧肾上腺全切除或一侧全切另一侧大部切除治疗以缓解症状：①异位ACTH综合征诊断明确，但未找到原发肿瘤者。②异位ACTH肿瘤已广泛转移，无法切除，而高皮质醇血症症状严重者。
2.肾上腺手术的围术期处理(https://www.daowen.com)
（1）术前准备：皮质醇增多症患者发病以后，由于长期高皮质醇血症的存在已对机体产生严重影响，发生了一系列病理变化，此时如不加以纠正和改善即行手术则危险性极大。术中、术后发生严重并发症的可能性很大甚而危及生命。因此肾上腺手术之前应对糖皮质激素过量对机体造成的损害进行有目的处理和纠正，使患者在手术前调整到最佳状态。
循环系统：皮质醇增多症患者均有体内水钠潴留、高血压、高血容量等改变，从而加重了患者的心脏负担，造成心肌损害，病程越长，损害越重。因此在手术前应充分了解患者的心功能状态，应用有效的药物降低血压并拮抗体内糖皮质激素的作用，调整血容量使之尽可能达到或接近正常水平。可应用少量保钾利尿剂以减少患者心脏负荷。通常还需常规应用一段时期的心肌极化治疗，营养心肌以改善心肌功能状况。
纠正体内电解质紊乱及酸碱失衡：在皮质醇增多症患者中，肾上腺皮质腺癌及异位ACTH综合征患者症状严重，常伴有严重低钾血症、碱中毒，甚至可发生低钾性重症肌无力，有时还伴有钙磷代谢异常。因此对这类患者手术前应采取药物治疗与补液治疗结合的方法，予以补钾和纠正碱中毒，使酸碱失衡及水电解质紊乱得到纠正。有时还需给予一定量的钙、磷以补充体内所需，尽量使机体内环境恢复到平衡状态。
纠正糖尿病：皮质醇增多症患者往往由于高皮质醇血症引起体内糖代谢异常，血糖升高，尿糖增多。因此术前应妥善予以患者降糖药或胰岛素并采取饮食控制，使患者血糖和尿糖在术前调整到正常或基本正常的范围，以减少术后并发症。
保护肾功能：术前应注意保护患者肾功能，以防止术后急性肾衰竭的发生。
预防性应用抗生素：皮质醇增多症患者术前机体抵抗力差，组织愈合能力差，术后易发生手术部位及伤口的延迟愈合或感染、脂肪液化、肾周及膈下脓肿。通常术前1～2日常规给予抗生素防止感染。体内已存在的感染灶应完全控制或治愈后方能手术。
术前和术中给予糖皮质激素：肾上腺肿瘤手术前，由于肾上腺肿瘤长期自主性分泌大量皮质醇，致使垂体ACTH分泌处于被抑制状态，同时对侧肾上腺及肿瘤周围正常肾上腺皮质也呈萎缩状态。为防止肿瘤切除后体内皮质醇骤然不足，应从手术前1日开始给予糖皮质激素，如肌内注射甲泼尼龙，两侧臀部各肌内注射50 mg；手术日晨再肌内注射甲泼尼龙50 mg；术中切除肿瘤时，需再静脉滴注氢化可的松200 mg以维持患者的基础需要量。
应用药物减轻临床症状：皮质醇增多症患者手术前临床症状严重者还可应用药物减少皮质醇的分泌以减轻症状，有利于手术的顺利进行。常用的药物有两类：一类是皮质醇生物合成的抑制剂；另一类是直接作用于下丘脑-垂体，抑制ACTH的释放。
皮质醇生物合成的抑制剂有氨鲁米特（amin-ogluiethimide）、密妥坦（mitotane）、美替拉酮（metyrapone）和酮康唑（ketoconazole）等，通过抑制皮质醇生物合成途径中某一酶活性，或阻断合成的某一环节而发挥减少体内皮质醇生成量的作用。直接作用于下丘脑-垂体抑制ACTH分泌的药物有赛庚啶（cyproheptaclinc）、溴隐亭（bromo-cryptinc）等。
（2）术中及术后处理：肾上腺手术中应严密观察患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征，保持静脉通道的通畅。除了补足每日所需皮质激素的量外，还应注意术中给予胰岛素降低血糖，并根据补液中葡萄糖的含量调节胰岛素用量。术中应注意监测患者机体酸碱平衡的变化，定时进行血气分析并依据检查报告作出相应的处理。术者在触摸肾上腺病变时应密切注意患者生命体征的变化，尤其血压、心率的改变。术中应及时补充血容量，必要时需补充部分胶体溶液，如血浆代用品、血浆等，出血渗血较多时应及时输入同型血。
肾上腺肿瘤切除后，将有一段时期的肾上腺皮质功能低下。这是因为肾上腺肿瘤的自主性的过量分泌使下丘脑-垂体-肾上腺轴处于严重的抑制状态，需要相当长的一段时间才能恢复。故术后糖皮质激素的替代治疗及其他对症处理也是不可忽视的。
术后长期应用糖皮质激素：对皮质醇增多症患者行肾上腺肿瘤切除术，或肾上腺一侧全切、另一侧大部切除后，糖皮质激素的替代治疗时间和剂量应根据患者病程长短及症状严重程度而定。手术当日及术后相当长的一段时期内需补充氢化可的松，此后还需小剂量口服补充激素。术后激素的替代治疗应逐渐减量。在撤药过程中需要注意患者的全身反应，患者常常会表现出乏力、食欲缺乏、恶心、肌肉关节疼痛等不适。小剂量激素口服维持一般认为可连续应用4周左右。通常根据患者的临床症状是否逐渐改善，血压能否维持于正常水平，血嗜酸细胞计数是否恢复正常以及尿24 h 17-OHCS及17-KS水平、血PF含量是否恢复正常等四项指标来决定。有学者提出：肾上腺皮质肿瘤，因垂体ATTH分泌细胞处于抑制状态，对侧及肿瘤周围正常肾上腺亦处于抑制状态，而受抑制的垂体恢复分泌功能约需4个月，由ACTH刺激被抑制的肾上腺皮质恢复功能又需数月，故术后小剂量激素补充应该持续6～12个月。并且还提醒临床医师，患者在这段恢复期内一旦出现创伤、高热、感染等应激情况时，还需加大激素用量，以防不测。
肾上腺肿瘤切除术后，为了促进萎缩的肾上腺皮质尽快恢复功能，有人主张术后早期应用ACTH静脉滴注以刺激肾上腺皮质。对这一观点尚存在争议。因为外源性ACTH补充后，有可能抑制患者自身垂体ACTH分泌功能的恢复。
终身应用糖皮质激素：如果患者在接受了双侧肾上腺全部切除或一侧全切、另一侧次全切后，残留的肾上腺皮质功能长期不能恢复，则需终身激素替代治疗。
肾上腺皮质危象：肾上腺切除术中、术后，应加强对患者生命体征的观察及对全身情况的了解，一旦发现有肾上腺皮质危象的迹象，应果断地采取积极措施处理，此时时间即是生命，稍有迟疑则可能造成死亡。
放置引流物：肾上腺手术完成后，应常规在肾上腺窝内留置引流片或引流管，使操作区内的渗液、渗血得以充分引流，以预防局部积液、积血导致感染。
应用抗生素：肾上腺手术后须常规应用抗生素预防切口感染。
肾上腺皮质癌已发生局部浸润及淋巴转移，术中无法完全切除者，术后2周可开始密妥坦等皮质激素生物合成抑制剂治疗或局部放疗。密妥坦化疗剂量为6 g/d，连续4～6个月后可改用小剂量维持，其不仅能抑制皮质醇的合成，还可对肾上腺肿瘤组织有直接破坏作用，良好疗效的病例有维持5年者。