三、护理
（一）护理目标与评价
（1）老年患者在接受治疗后，主诉疼痛程度减轻或消失。
（2）老年患者在其家属的协助下能主动参与制订活动计划并按要求进行活动，如活动后无不适反应，可适当增加活动量。
（3）老年患者能描述预防便秘的措施，未发生便秘。
（4）老年患者的致命性心律失常能被及时发现和处理，减少猝死发生率。
（5）老年患者在其家属的帮助下，能自觉避免心力衰竭的致病因素，不发生心力衰竭。
（二）护理措施
1.一般护理
（1）执行入院患者一般护理常规。
（2）按医嘱给予特别护理及分级护理。
（3）病室应保持清洁、整洁、安静、舒适、阳光充足、空气清新，室温在18～22℃为宜，相对湿度为50%～60%。
（4）评估心功能，心功能分级：
Ⅰ级：患者患有心脏病但体力活动不受限制。平时活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。
Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般的重体力活动可出现上述症状，休息后很快缓解。
Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻度日常活动，如刷牙、洗脸即可引起上述症状，休息较长时间后方可缓解。患者应卧床休息，减少下床活动。
Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。患者应绝对卧床休息。
（5）做好心理护理，调整心态，减轻精神压力，逐渐改变急躁易怒的性格，保持心理平衡。
（6）注意观察药物反应，根据病情对输液患者严格控制滴速。
2.病情观察
（1）一般状态：观察患者的精神意识状态，尤其注意有无面色苍白、表情痛苦、大汗或神志模糊、反应迟钝，甚至晕厥等表现。
（2）生命体征变化：注意监测体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛的变化及程度。
（3）心绞痛或心肌梗死急性发作时，患者需绝对卧床，减少心肌耗氧，并汇报医生，遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应，注意做好防范措施，防止患者卧床期间坠床。及时评估患者疼痛程度。必要时，做好术前准备，急诊行介入手术治疗。
3.用药护理
（1）用药时护士要耐心解释各类药物的作用、不良反应及使用注意事项，指导患者遵医嘱正确用药，切勿自行减量或停药。
（2）扩血管药。如硝酸甘油，患者服用后可出现头部胀痛、颜面部发红、血压降低等，护理人员要监测血压变化，控制输液速度。硝酸甘油片开封后“三个月基本就无效了”。硝酸甘油片的物理、化学性质不稳定，有易挥发性，在与空气接触、温度升高、光照等条件下，药效大大降低。保存建议：
1）不使用就不要开封。
2）减少每次开药量。
3）选择阴凉处保存。
4）不宜贴身携带，易挥发。
（3）降脂药。如阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片，具有稳定斑块、抗炎等作用，而心脑血管突发事件发生的决定因素取决于动脉血管内粥样硬化斑块的稳定性。他汀类调血脂药的作用机制是抑制羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶活性，从而抑制内源性胆固醇的合成。由于内源性胆固醇合成关键酶在夜间的活性最强，故内源性胆固醇的合成高峰在夜间。因此，大多数他汀类药物宜晚上服用，这样可以获得最好的降脂效果。
（4）抗凝药。如阿司匹林肠溶片，不仅有助于抑制新的血栓形成，还可以防止没放支架的血管动脉硬化的进一步恶化。阿司匹林对胃肠道有刺激，有慢性胃病、胃溃疡的人慎用，或在医生指导下用药；可导致凝血障碍，延长出血时间，致出血倾向；可发生过敏反应，可引起皮疹、血管神经性水肿和哮喘；长期大剂量应用阿司匹林易发生水杨酸中毒，出现头痛、眩晕、恶心、耳鸣、听视力减退，甚至精神失常等症状。如果未按照医嘱指导服用抗凝药物，可能导致血栓形成，严重者可导致死亡。
（5）止痛药。如酚咖片、盐酸吗啡使用时，注意评估患者的疼痛程度，遵医嘱及时给予止痛药。心肌梗死型患者使用盐酸吗啡止痛时，注意有无呼吸抑制，及时评估效果。
4.基础与生活护理(https://www.daowen.com)
（1）休息。隐匿型心绞痛患者或心功能评估小于等于Ⅱ级的患者可适量活动；心肌梗死急性期或心功能评估大于Ⅱ级的患者，不宜强行下床活动，应以卧床休息为主，减少心肌耗氧量。一旦出现症状，立即停止活动，并及时予以处理，如含服硝酸甘油、麝香保心丸，吸氧等。
（2）饮食。给予低盐低脂饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐，戒烟酒。
（3）生活护理
1）协助和指导患者完成日常生活，如洗漱、进食、如厕、穿脱衣服等。
2）保持床单位整洁干燥，对伴有心衰症状（呼吸困难、憋闷）患者，可适当摇高床头，利于呼吸。
3）评估排便情况：如排便的次数、性状、颜色及排便的难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物，并指导患者采取通便措施。
5.专科护理
（1）对症护理。胸痛护理如下：
1）休息：绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，并告知患者和其家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，以取得合作。
2）饮食：起病后4～12 h内给予流质饮食，以减轻胃扩张，随后过渡到低盐低脂、低胆固醇的清淡饮食，提倡少量多餐。
3）给氧：鼻导管给氧，氧流量为2～5 L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血症状和疼痛程度。
4）用药：患者胸痛无法缓解时，遵医嘱给予扩血管药或止痛药，积极做好术前准备工作，必要时急诊行介入手术治疗。
（2）防治并发症。指导患者积极做到全面综合的二级预防，预防相关的心血管事件，调节饮食，改善冠心病相关症状，减少复发。密切心电监测，及时发现心率及心律的变化，监测电解质和酸碱平衡变化，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更易并发心律失常。例如：
1）低钾血症（血钾＜3.5 mmol/L）所致心律失常：常见的有窦性心动过速，窦性期前收缩，室性心动过速，心房颤动、扑动，严重者可出现尖端扭转型室性心动过速，甚至出现心室颤动导致死亡。
2）高钾血症（血钾＞5.5 mmol/L）所致心律失常：常见的有窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦房传导阻滞、房室传导阻滞及室内传导阻滞等，严重时可出现心室颤动导致死亡。
3）低钙血症（血钙＜2.25 mmol/L）所致心律失常：心电图常见表现为ST段平坦且延长，T波形态及方向可正常，Q-T间期延长，在单纯性低血钙中，对心率、节律及P波和QRS波群多无明显的影响。
4）高钙血症（血钙＞2.75 mmol/L）所致心律失常：心电图主要表现为ST段明显缩短或消失，Q-T间期缩短，严重时T波可呈现倒置，或出现心律失常。
5）低镁血症（血镁＜0.70 mmol/L）所致心律失常，如房性、室性期前收缩，室性或室上性心动过速、心房颤动，甚至出现室性颤动。当血镁低于0.75 mmol/L时，其电生理效应表现为对窦房结有直接变速效应，由于镁可激活钠钾ATP酶，低镁时此酶活性下降，导致细胞内缺钾；同时镁为钙通道阻滞剂，低镁时可增加细胞内钙，从而产生相应的心电图改变。
6）高镁血症（血镁＞1.10 mmol/L）可导致明显的窦性心动过缓，甚至可发生Ⅰ度房室传导阻滞及室内传导阻滞，严重镁中毒时发生心脏停搏。
7）pH低，酸中毒，可导致血钾升高；pH高，碱中毒，可导致血钾降低。
准备好急救药物和抢救设备，如除颤仪、临时起搏器等，随时准备抢救。
6.心理护理
患者焦虑情绪多来自对生活质量的担心，应予以充分理解，并指导患者保持乐观、平和的心态，正确对待自己的病情。告诉患者家属要积极配合和支持患者，并创造一个良好的身心修养环境。
7.康复护理
加强运动康复教育，与患者一起制订个体化运动方案，指导患者出院后的运动康复训练。进行个人卫生活动、家务劳动等对患者有益。无并发症的患者根据自身耐受情况，可适当活动。冠心病患者不宜超强度运动，运动时应量力而行，不能逞强好胜，使体力透支，引起危险。运动时的心率应低于（170-年龄）次/分，或休息3 min可恢复，不感到疲劳。
（三）出院指导
（1）学会自我调节，保持乐观的精神状态，树立信心，做好长期与疾病做斗争的准备。
（2）积极治疗相关疾病，如高血压、高血脂、糖尿病等；积极配合调节饮食，以低盐低脂为宜，避免高脂肪、高胆固醇、高钠食物的摄入，控制体重。调整作息，劳逸结合，规律睡眠，戒烟戒酒，适当活动。
（3）环境应舒适安全，可根据老年患者自理能力，关心、督促和帮助其日常生活。
（4）植入支架后并不意味着高枕无忧，要根据医生的指导长期服用抗凝药物，改掉不良的生活习惯，积极治疗，避免诱发，定期到医院复查。如果未按照医嘱指导服用抗凝药物，可能导致血栓形成，严重者可导致死亡。
（5）定期到门诊随访。每年至少随访1次，评估患者的症状和临床心功能状态，给予心电图检查。另外，还要检测某些并发症（例如心力衰竭、心律失常），检查疾病危险因素的控制情况以及患者的生活方式和对药物治疗的依从性。
（6）推广微信公众平台。推广、普及冠心病二级预防相关知识，可以减少心血管不良事件的发生。微信公众平台适用于所有能够接收微信的心内科患者。可加强微信公众号的专业化管理，丰富微信推送内容，拓展微信在医疗护理服务中的功能。