一、疾病概述
（一）病史
（1）发病情况。如有无发病的诱发因素，如情绪激动、用力排便等，有无出现明显的前驱症状或并发症。
（2）病因和危险因素。回顾性调查发现，心力衰竭病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏病占比则呈下降趋势；有基础心脏病的患者，往往因一些心脏负荷加重而发病，如感染（呼吸道感染是最常见、最重要的诱因）、心律失常、血容量增加、过度体力消耗或情绪激动等。各年龄段心力衰竭病死率均高于其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）、其他（15%）。
（二）身体状况
1.体格检查
心前区有无隆起或凹陷，心尖搏动有无移位、强弱有无改变，心脏有无杂音，心音强弱、心界大小、心律及心率是否在正常范围内（正常成人每分钟心率60～100次）、各瓣膜区有无病理性杂音、双肺听诊有无湿性啰音或哮鸣音。
2.生命体征监测。T（体温）、P（脉搏）、R（呼吸）、BP（血压）。
3.临床表现
（1）左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低为主要表现。
1）症状
①不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难。是左心衰竭最早出现的症状，运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重了肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。端坐呼吸。肺淤血达到一定程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且膈肌上抬，呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。夜间阵发性呼吸困难。患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取端坐位，呼吸深且快。重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。大多数端坐休息后可自行缓解。其发生机制除睡眠平卧，血液重新分配使肺血量增加外，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等也是促发因素。
②咳嗽、咳疲、咯血：咳嗽、咳白色浆液性痰，痰中可带有血丝，坐位或立位时咳嗽可减轻。咳血是肺淤血静脉压力增高，肺循环及支气管血管循环之间形成侧支，支气管黏膜下的扩张血管破裂导致的。
③心悸、乏力、头晕：由于心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致。
④少尿及肾功能损伤：严重的左心衰竭时血液再分配，肾的血流量减少，出现少尿。长此以往，出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的症状。
2）体征：除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰竭的患者可有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。肺部可闻及湿啰音。急性期（即急性心力衰竭）呼吸频率常达每分钟30～40次，听诊时两肺布满湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张期早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
（2）右心衰竭：以体循环淤血的表现为主。
1）症状：①消化道症状。胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等右心衰最常见的症状。②劳力性呼吸困难。继发于左心衰的右心衰呼吸困难。单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难。(https://www.daowen.com)
2）体征：①水肿。体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其特点为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性、可凹陷性。②颈静脉征。颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰的主要体征，肝颈静脉回流征阳性则更具有特征性。③肝脏肿大。肝脏因淤血肿大常伴有压痛感，持续慢性右心衰可导致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹腔积液。④心脏体征。右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
（3）评估患者急性心力衰竭（AHF）发作时的临床严重程度，常用Killip分级：
Ⅰ级：无急性心力衰竭。
Ⅱ级：急性心力衰竭，肺部中下肺野湿啰音，心脏奔马律，胸部X线检查见肺淤血。
Ⅲ级：严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满肺湿啰音。
Ⅳ级：心源性休克，主要变现为：
第一，持续性低血压，收缩压降至90 mmHg以下，且持续30 min以上，需要循环支持。
第二，血液动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18 mmHg，心脏指数≤2.2L/（min·m2）（有循环支持时）或1.8L/（min·m2）（无循环支持时）。
第三，组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和发绀；尿量显著减少（＜30mL/h），甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。
（三）实验室及其他检查
（1）血液检查。心衰标志物（BNP）、血常规、肾功电解质、凝血、心肌酶谱等。
（2）X线检查。根据心脏扩大的程度和动态改变间接反应心功能状态。
（3）放射性核素检查。放射性核素心血池显像有助于判断心室腔大小，反应心脏舒张功能，有助于心力衰竭的确诊。
（4）超声心动图与多普勒超声检查。为心力衰竭诊断的重要手段，多普勒超声可选择性观察心腔或大血管中某一部位的紊乱血流，是临床最实用的判断舒张期功能的方法。
（5）心-肺吸氧运动试验。在运动状态下测定患者对运动的耐受量，更能说明心脏的功能状态。本试验仅适用于慢性稳定性心衰患者。
（四）心理-社会状况
了解患者是否有焦虑、抑郁等负面情绪，及时进行有效心理干预，帮助患者缓解压力，减轻心理负担。充分了解患者家庭情况和社会背景，及时与家属沟通，了解患者具体的身体情况，取得家属支持和配合，促进心衰患者的病情稳定与恢复。