三、护理
（一）护理问题与护理目标
见表2-1。
表2-1 无分流型先天性心脏病
（二）护理措施
1.术前护理
（1）常规准备。
1）常规处置：详见本章第八节“右向左分流型先天性心脏病”中的“常规处置”。
2）全身评估：评估患者的生命体征，注意有无高血压性头痛、头晕、耳鸣、鼻出血等。
成人主动脉缩窄，需注意评估下肢搏动是否延迟或减弱，感觉有无麻木、无力，间歇性跛行。婴幼儿评估有无呼吸困难，面色苍白，急性心力衰竭。新生儿需注意在出生后一周内，应每日评估患儿的基本状态，如皮肤、体重、末梢情况等。询问既往病史、家族史，有无药物过敏史、输血史和手术史。
3）呼吸道准备：保持病区空气清新，定时通风、温度适宜，预防感染、减少探望；危重主动脉缩窄或主动脉弓中断的患儿术前需住重症监护病房，使用气管插管和呼吸机辅助呼吸，不仅可以减少呼吸机做功，还可以改善低氧、高二氧化碳的轻度换气不足状态，提高肺血管阻力，维持动脉导管的右向左分流。
4）心功能改善：告知患者卧床休息，减轻心脏负荷，遵医嘱给予强心利尿药，用心脏营养液或极化液保护心脏，提高心脏的耐受力。
5）密切观察病情变化：建立动静脉通路，婴儿期注意观察有无充血性心力衰竭的表现，如易激惹、多汗、喂养困难、呼吸浅而快。注意观察有无腹胀、便血、少尿、无尿等症状。
6）用药护理：随着导管的闭合，患儿病情会急剧发展，表现出严重的左心衰竭和酸中毒及循环衰竭，因此需延缓动脉导管闭合，保护躯体供血，可持续静脉泵入前列腺素E15～10 ng/（kg·min），密切观察用药效果。
7）辅助检查：协助患者完成相关术前辅助检查，例如：胸片、头颅CT、双源CT、心电图检查、超声心动图检查、右心导管检查等，讲解检查的注意事项及配合要点。
8）改善营养状况：联系医院营养师为患儿制订合理的营养方案，提高和改善患儿的营养状况，精心喂养，正确添加辅食，减少零食摄入，少食多餐，保证足够的热卡及补充必要的营养成分，必要时进行静脉高营养，以尽可能好的营养状态迎接手术。
（2）心理准备。
1）患者自身准备：由于病情重，患者焦虑及恐惧情绪较为明显，护士应根据每个患者的心态和接受能力，耐心倾听患者对手术的了解和想法，用通俗易懂的语言向其进行清晰和令人信服的解释，纠正受术者对手术的误解，讲解手术步骤及提供有关信息，减少受术者的心理压力，消除其不必要的恐惧心理，提高患者的心理承受能力，增强战胜疾病的信心，配合治疗和护理。
针对重症监护室的患者，护理人员对患者要言语亲切、态度和蔼、稳重谨慎，使患者感到真诚与温暖，力图使他们在和护理人员相处时，也和在父母身边一样感到温暖、安抚与安全感。要设法抚慰并平定他们内心的不安和激动，营造和谐的环境和气氛。
2）患者家长准备：由于患者病情重，家长多有自惭、自卑感，担心手术风险、预后，治疗效果、家里经济状况等，护理人员应体会家长的这种艰难处境，对家长们要格外关照，和他们多接触，多了解他们的困境，耐心地做开导和解释工作，帮助他们解脱愁苦、焦虑、紧张不安的精神枷锁，使他们与医护人员密切配合，共同争取让孩子获得最好的手术疗效。
与家属交谈，了解家属对疾病的认知态度、对心脏手术的顾虑，根据家属知识文化水平，讲述手术的必要性、手术方法及效果、围手术期注意事项。尽力让家属以平静乐观的心态配合手术，消除恐惧、焦虑和紧张心理，增强战胜疾病的信心。
介绍医院技术水平及手术成功病例，安排与手术成功的患儿家属交流以取得其对手术成功的信心和对医务人员的信任。帮助建立有效的沟通，使其感受到被关心和重视。
（3）术前宣教及访视。
1）病房术前宣教：①用物、患者准备。准备好带至ICU的物品；术前避免感冒，用热水为患儿清洁皮肤，修剪指（趾）甲，不带饰品；术前晚上及手术日早晨为患儿清洁会阴。②护士准备。备血、皮试、皮肤准备、婴幼儿行经皮选择性浅静脉置管。③胃肠道准备。出生后6个月以下的小儿，术前4小时禁奶；6个月至3岁小儿，术前6小时禁食，但2小时前可进糖水；3岁以上小儿，术前8小时禁食，3小时前可进糖水；成人术前6～8小时禁食水；术前晚使用开塞露清洁肠道。④术前功能训练。深呼吸训练，即手术后由于胸部伤口疼痛患者不用力呼吸，使用腹式呼吸可提高呼吸效率，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，在深而慢的吸气后缩唇呼气；咳嗽训练，即患者可以取坐位或半卧位，双手交叉按在胸壁切口部位，咳嗽时用手支托伤口，令患者做一个深吸气，在呼气时用力咳嗽1～2次，有效的咳痰可促进手术后肺扩张，预防肺不张和肺部感染；腿部运动，即收缩小腿和大腿肌肉，持续几秒钟后术前再放松，如此重复至少10次为一组；膝关节弯曲功能90°至足掌平踏在床面上，再将腿部伸直置于床训练上，至少重复5次为一组。练习床上翻身和起床。手术后身体上有各种管道，身体活动受限，但是翻身可促进呼吸道分泌物引流，促进胸腔引流，促进肠蠕动及预防皮肤压疮。指导患者床上使用便器，经过练习可使患者适应在床上大小便，消除心理压力和思想顾虑。
2）术前访视：重点观察患者四肢末梢的灌注情况，询问有无腹痛、尿量减少等不适情况。
2.术中护理（手术室）
（1）主动脉缩窄矫治。
1）用物准备。
手术器械：常规体外器械及胸骨锯。
另加器械：小儿精细器械。
常规布类：手术盆、手术衣、手术敷料。
一次性用物：缝线及特殊缝线。
2）严格执行手术安全核查制度及手术室清点制度。
3）手术步骤配合。
消毒铺巾：按胸部外科手术铺巾方法。
开胸：①切开皮肤；②锯开胸骨；③切开心包，充分游离主动脉及降主动脉端直至缩窄处。
建立体外循环：游离主动脉→缝主动脉荷包→缝上腔荷包→插主动脉插管→插上腔静脉插管→转流→缝下腔荷包→插下腔静脉插管→缝冷灌荷包→插冷灌→游离上下腔静脉。
心内操作：切开右心房→放置左心吸引管→主动脉弓处切开→将远心端的主动脉与主动脉弓吻合→矫治其他心内畸形→关闭右心房切口。
心脏复跳：①开放主动脉，松开上下腔静脉阻断带。②通过体外循环辅助心脏至血流动力学平稳。
停机中和：拔出灌注管→拔出下、上腔静脉插管→鱼精蛋白中和→拔出主动脉插管。
止血关胸：放置引流管→止血→缝合心包→清点手术用物→缝合胸骨→缝合肌层和皮下及皮肤→无菌粘贴敷料覆盖伤口。
（2）主动脉弓中断矫治。
1）用物准备。
手术器械：常规体外器械及胸骨锯。
另加器械：小儿精细器械。
常规布类：手术盆、手术衣、手术敷料。
一次性用物：缝线及特殊缝线。
2）严格执行手术室安全核查制度及手术室清点制度。
3）手术步骤配合
消毒铺巾：按胸部外科手术铺巾方法。
开胸：①切开皮肤；②锯开胸骨；③切开心包，充分游离主动脉及降主动脉及升主动脉上的各血管。
建立体外循环：游离主动脉→缝主动脉荷包→缝上腔荷包→插主动脉插管→插上腔静脉插管→转流→缝下腔荷包→插下腔静脉插管→缝冷灌荷包→插冷灌→游离上下腔静脉。
心内操作：切开右心房→放置左心吸引管→游离动脉导管并结扎→深低温选择性脑保护→矫治主动脉弓中断→开放阻断的各血管分支→复温→矫治其他心内畸形→关闭右心房切口。
心脏复跳：①开放主动脉、上下腔静脉。②通过体外循环辅助心脏至血流动力学平稳。
停机中和：拔出灌注管→拔出下、上腔静脉插管→鱼精蛋白中和→拔出主动脉插管。
止血关胸：放置引流管→止血→缝合心包→清点手术用物→缝合胸骨→缝合肌层和皮下及皮肤→无菌粘贴敷料覆盖伤口。(https://www.daowen.com)
（3）肺动脉瓣狭窄矫治术。
1）用物准备。
手术器械：常规体外器械及胸骨锯。
另加器械：小儿精细器械。
常规布类：手术盆、手术衣、手术敷料。
一次性用物：缝线。
2）严格执行手术安全核查制度及手术室清点制度。
3）手术步骤配合。
消毒铺巾：按胸部外科手术铺巾办法。
开胸：①切开皮肤；②锯开胸骨；③切开心包，取适当心包固定备用。
建立体外循环：游离主动脉→缝主动脉荷包→缝上腔荷包→插主动脉插管→插上腔静脉插管→转流→缝下腔荷包→插下腔静脉插管→缝冷灌荷包→插冷灌→游离上下腔静脉。
心内操作：切开右心房→放置左心吸引管→肺动脉上方纵行切开→提吊肺动脉→探查肺动脉瓣大小→解除瓣膜狭窄→探查右心室流出道，修剪右心室的肥厚心肌→用心包补片加宽右室流出道→探查三尖瓣情况→关闭右心房切口。
心脏复跳：①开放主动脉、上下腔静脉。②通过体外循环辅助心脏至血流动力学平稳。
停机中和：拔出灌注管→拔出下、上腔静脉插管→鱼精蛋白中和→拔出主动脉插管。
止血关胸：放置引流管→止血→缝合心包→清点手术用物→缝合胸骨→缝合肌层和皮下及皮肤→无菌粘贴敷料覆盖伤口。
3.术后护理
（1）术后常规护理。
1）呼吸系统：使用呼吸机辅助呼吸，适当延长呼吸机辅助的时间。肺高压者适当镇静，减少刺激，镇痛、镇静、肌肉松弛药三联泵入；降低肺血管阻力（应用米力农、前列地尔），按需吸痰，以清除呼吸道分泌物（必要时胸部物理治疗），保证通气。气管插管拔除后，保证充分供氧。
2）循环系统：监测上下肢血压，若上肢血压升高，说明颅内、吻合口出血；若下肢血压过低，说明腹腔脏器供血不足；若上下肢血压相差15 mmHg以内，说明血管再通情况良好。维持平稳血压，防止术后高血压。血压忽高忽低可使吻合口渗血、破裂，血压高者可微量泵入硝普钠、硝酸甘油控制血压。术后补足血容量，避免引起血压波动。
3）神经系统：观察瞳孔的变化、神志情况、足背动脉及肢体活动情况，防止截瘫的发生。
4）消化系统：主动脉缩窄者术后可出现腹痛、恶心、呕吐、胃肠道出血等症状，这可能与术后腹部供血增加，肠系膜动脉痉挛有关。必要时禁食1～2天，胃肠减压，注意观察腹部体征，警惕坏死性小肠结肠炎的发生。
5）引流液的观察：颜色、量及性状。
进行激活全血凝固时间（ACT）监测。若引流液持续3h＞4mL/（kg·h），需报告医生并进行二次开胸止血。
6）肾功能监测：排尿量、颜色、性状；肌酐、尿素氮。
7）疼痛护理：常用量表评分，包括表情、肢体动作、行为、哭闹、可安慰性，根据评分情况遵医嘱使用药物止痛。
8）基础护理：做好口腔、皮肤、会阴的护理，新生儿做好口、眼、脐、臀的护理。
（2）术后并发症的预防及护理
见表2-2。
表2-2 无分流型先天性心脏病患者术后并发症的预防及护理
续表
续表
（3）术后康复护理
1）胸部物理治疗：胸部物理治疗一般选择在餐前30 min、餐后2h和睡前进行。协助患者取坐位或侧卧位，操作者五指并拢呈弓形，以患者能承受的力量为宜，从肺下叶开始，以40～50次/分的频率，由下至上、由外向内，每天3～4次叩击，时间不超过30 min，以15～20 min最佳。
2）饮食指导：主动脉缩窄的患儿，手术重建了主动脉并恢复了其正常大小，原来下半身缺血的动脉系统得到了正常的血供，有可能引起反射性血管痉挛，导致肠坏死。因此，患儿术后尤其应注意在肠蠕动恢复后循序渐进地进食，从清淡饮食开始，少量多次，注意观察有无腹痛和肠坏死的症状。患儿饮食从全水解蛋白奶粉开始服用，观察消化、吸收、肠鸣音、有无腹泻、大便的颜色等，再逐渐过渡到部分水解蛋白奶粉。
3）术后活动与休息：术后早期下床活动，可以促进肠蠕动防止肠胀气，加快胃肠功能的恢复，避免肺部并发症的出现。术后2～3d即可下床活动，小婴儿家属可以协助患儿主动及被动运动，早期肢体功能锻炼应循序渐进。如患儿有心功能不全，需待心功能正常后才能活动。
4）疼痛护理：对患儿的疼痛进行评估，可采用Wong-Baker面部表情量表法进行评分，也可采用FLACC-Scale儿童疼痛评分工具进行评分。如患儿疼痛评分显示患儿疼痛不易耐受，需及时与医生联系，给予患儿镇痛治疗。
（三）出院指导
1.用药指导
（1）出院时如有出院带药需按照医嘱定时服用，不得擅自停服或加服（特别是地高辛、利尿药）。
（2）地高辛服用注意事项：严格遵照医嘱服用，不能随便停药。方法：每次吃药前听心率，有异常情况可暂停一次，但下次吃前再次测心率；心律不齐时暂时不吃；不可与钙剂同服；＜1岁，心率（HR）＜100次/分，停吃一次；1～5岁，HR＜90次/分，停吃一次；＞5岁，HR＜80次/分，停吃一次。
（3）口服抗凝药物的患儿需加强观察抗凝效果，出现皮肤瘀斑、青紫、剧烈腹痛或柏油样大便需及时就诊。定期到医院复查凝血功能。
（4）口服利尿剂时要注意钾补充。
2.饮食指导
（1）术后需适当增加营养，但饮食每次不宜过多，可少量多餐，避免暴饮暴食加重心脏负担，注意选择清淡、易消化、低盐、低脂、高蛋白、富含维生素的饮食。
（2）术后半年内避免吃甲鱼、人参、桂圆等过分补的食物，避免吃过咸的食物，易引起钠水潴留而使心脏负担过重严重影响心功能，孩子会表现出面部水肿、大汗淋漓等症状。
3.生活指导
（1）居家环境：室内每日通风，保持空气新鲜，避免灰尘、烟雾刺激，少去公共场所，避免交叉感染。出院第一周需每日测量体温2次（上午、下午各一次），如有发热（肛温＞38℃）、咳嗽需及时到医院就诊。
（2）个人卫生：指导患儿及其家属养成良好的卫生习惯，避免伤口受潮，每周去两次门诊换药，如有红肿、流脓要及时就诊。伤口拆线为拔出引流管后10～14d，可到医院进行引流管口拆除缝线。
（3）患儿宜每天午睡，活动需逐渐增加，量力而行。半年内避免剧烈活动，对学龄期儿童建议3个月后去上学，但不宜参加体育活动，半年后复查经医生证明恢复良好，可逐渐与正常儿童一起玩耍，但需定期随访。
（4）患儿出现眼睑及颜面部水肿，尿量减少，家属应及时带患儿到医院就诊，及时救治。术后3个月可进行预防接种。
4.康复指导
（1）术后患儿及其家属一定要重视随访，一般出院后1周、3个月、半年、1年进行，试病情而定。
（2）复查进行心脏彩超、胸片、心电图检查，必要时进行双源CT检查，服用抗凝药物的患儿还需进行凝血功能检查。