一、概述

一、概述

（一）病史

1.病因和既往史

老年肺炎绝大多数由感染所致，细菌是主要病原体。相关病因主要有：

（1）年龄＞65岁：随着年龄的增长，老年人肺脏的结构、功能和横膈位置会发生变化，气道净化能力下降，影响肺的天然防御机制。

（2）合并基础疾病：慢性基础疾病是老年肺炎最重要的危险因素，如合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、充血性心力衰竭、恶性肿瘤、神经系统疾病等。

（3）不显性吸入咽喉部的定植菌：不显性吸入在老年人，尤其是存在中枢神经系统疾病的老年人中很常见，发生原因主要是咽喉功能减退或受抑制，表现为咳嗽和吞咽反射障碍，当进食和睡眠时将咽喉部的定植菌吸入下气道而导致肺炎发生。

（4）其他：如纤毛黏液装置功能下降、宿主防御功能减退、营养不良、集体居住、近期住院、气管插管或留置胃管、健康状态较差、吸烟和近期手术等。

2.分类

按肺炎患病的环境分成两类：

（1）社区获得性肺炎（CAP）。是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。传播途径为吸入飞沫、空气或血源传播，耐药菌普遍。

（2）医院获得性肺炎（HAP）。指患者在入院时既不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时以后发生的肺部感染，也包括出院后48小时内发生的肺炎。其中以呼吸机相关性肺炎最为多见，治疗和预防较困难。

除了在医院，在老年护理院生活的人群的肺炎易感性亦高，临床特征和病因学分布介于CAP和HAP之间，可按HAP处理。

3.病原菌评估

CAP中以肺炎链球菌为最主要的致病菌。HAP以革兰阴性杆菌最常见，其中又以克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌最常见，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和厌氧菌也多见。(https://www.daowen.com)

（二）身体状况

（1）一般评估。评估患者精神状态，有无急性病容，有无面颊绯红、口唇发绀、皮肤黏膜出血、浅表淋巴结肿大等，有无食欲减退、乏力、精神萎靡、恶心、呕吐。

（2）生命体征与意识状况评估。评估有无生命体征异常，如呼吸频率加快和节律异常、心动过速、血压下降、体温升高或下降等；判断患者意识是否清楚，有无烦躁、嗜睡、惊厥和表情淡漠等意识障碍。

（3）咳嗽和吞咽功能评估。评估患者有无咳嗽和吞咽反射障碍。可采用洼田饮水试验量表进行评估。让患者端坐，喝下30 mL温开水，观察其喝水所需时间及呛咳情况（表3-4）。

表3-4　洼田饮水试验量表进行评估

（4）临床表现。起病缓慢，多数患者无高热、咳嗽、咳痰、胸痛等典型呼吸道症状，首发症状常表现为呼吸加快及呼吸困难。与呼吸道症状轻微或缺如相反，老年肺炎患者全身中毒症状常表现明显，主要有食欲减退、乏力、精神萎靡、恶心呕吐、心率增快、心律失常、谵妄、意识模糊，重症者血压下降，甚至昏迷。因可能有潜在的器官功能不全，易并发呼吸衰竭、心力衰竭、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱等严重并发症。体征上可出现脉速、呼吸快，胸部听诊可闻及湿啰音，或伴有呼吸音减弱及支气管肺泡呼吸音。

（5）日常自理能力评估。采用日常生活活动能力评定表（Barthel）评估患者的生活自理情况，对中、重度依赖患者及时提供日常生活帮助。

（三）实验室及其他检查

（1）炎症标志物。外周血白细胞和中性粒细胞升高不明显，需要借助其他血液炎症指标如C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原等进行综合判断。

（2）影像学检查。胸部影像异常是诊断肺炎的重要标志。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。胸部CT检查出现新的或进展性肺部浸润影。

（3）痰标本检测。最常见的病原学检查方法是痰涂片镜检及痰培养，具有简便、无创等优点，但由于口咽部存在大量定殖菌，经口中咳出的痰标本易受污染，必要时可经人工气道吸引或经纤维支气管镜通过防污染样本毛刷获取标本。

（四）心理-社会状况

老年肺炎患者因病程长而可能引起烦躁或抑郁等负性情绪，应注意评估患者家属对患者病情和预后的态度，以及家庭的照顾和支持能力。