一、概述
（一）病史
1.病因和既往史
确切的病因不清楚，目前认为与肺部对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD多由慢性支气管炎（简称慢支）和慢性阻塞性肺气肿（简称肺气肿）发展而来。当慢支或肺气肿患者病情严重到一定程度，肺功能检查出现气流受限，并且气流受限不能完全可逆时，则诊断COPD。慢支是指支气管壁的慢性非特异性炎症，其诊断标准是除其他原因引起的慢性咳嗽外，每年咳嗽、咳痰（或伴喘息）至少3个月，并连续2年或更长。肺气肿系指终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管壁的破坏而无明显肺纤维化。肺气肿典型的临床表现是逐渐加重的呼吸困难和肺气肿体征。
2.危险因素评估
COPD发病是遗传因素与环境因素共同作用的结果。
（1）遗传因素：某些遗传因素可增加COPD发病的危险性，已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）缺乏。蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用，能分解弹力纤维，引起肺气肿病变。抗胰蛋白酶对弹性蛋白等多种蛋白酶有抑制作用，其中α1-抗胰蛋白酶是功能最强的一种。蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致肺气肿。
（2）环境因素。
1）吸烟和被动吸烟：吸烟是发生COPD最常见的危险因素。吸烟者呼吸道症状、肺功能受损程度以及患病后病死率均明显高于非吸烟者。吸烟时间愈长，吸烟量愈大，患病率愈高，戒烟后可使病情减轻。
2）生产性粉尘和化学物质：当吸入各种粉尘和其他有害烟雾，浓度过大或接触时间过长可引起COPD的发生。
3）室内外空气污染：刺激性烟雾、粉尘、大气污染的慢性刺激，常为本病的诱发因素之一。室内使用生物燃料烹饪和取暖所致的室内空气污染是COPD发生的危险因素之一。
4）感染：病毒和细菌感染也是COPD急性加重、发生、发展的重要原因之一，儿童期严重的下呼吸道感染与成年后肺功能的下降及呼吸道症状有关。
3.病原菌评估
病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒较为常见。细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。
（二）身体状况
（1）生命体征及意识状态评估。做好生命体征监测，发热时定时测量体温。观察评估患者有无缺氧及二氧化碳潴留的相关症状和体征：有无气短、气喘及呼吸费力，有无烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷等意识状态的改变。观察咳嗽、咳痰情况，痰液的性质及量。
（2）呼吸困难程度。采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷，对呼吸困难严重程度进行评估（表3-5）。
表3-5 改良版英国医学研究委员会呼吸问卷
（3）心肺功能评估。根据FEV1（第一秒用力呼气量）/FVC（用力肺活量）、预计值下降的幅度，对COPD的严重程度分级，见表3-6。6 min步行距离测试，行走距离＜150 m提示重度心功能不全。
表3-6 慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级
（4）营养状况评估。当BMI＜21 kg/m2时患者的病死率增加。虽然FEV1占预计值的百分数对反映COPD严重程度、患者的健康状况及病死率有一定价值，但不能完全反映COPD复杂的严重情况。研究证明体重指数（BMI）和呼吸困难分级对COPD的生存率具有较好的预测价值。(https://www.daowen.com)
因此，目前认为将FEV1、呼吸困难分级、BMI和6min步行距离组成一个综合的多因素分级系统，分别从气流受限程度、症状、患者的营养状况和运动耐力四个方面对COPD的严重程度进行综合评价，比单纯FEV1能更好地反映COPD的预后。
（5）症状与生活质量评估。采用COPD评估测试（CAT）问卷进行评估，见表3-7。
表3-7 COPD评估测试（CAT）问卷
续表
注：数字0～5表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在数字上打“×”，每个问题只能标记1个选项。
（三）实验室及其他检查
1.肺功能检查
是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。
（1）FEV1（第一秒用力呼气量）/FVC（用力肺活量）占预计值的百分数：分别为评价气流受限的敏感指标和评估COPD严重程度的良好指标，吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%预计值者，可确定患者存在不能完全可逆的气流受限。
（2）肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。
（3）肺一氧化碳弥散量（DLCO）及其肺泡通气量（AVV）比值下降，对诊断有参考价值。
2.X线检查
X线片改变对COPD诊断特异性不高，主要用于肺部并发症及其他肺疾病鉴别之用。患者早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。
3.痰标本检测
痰培养可能检出病原菌。常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。
4.其他
COPD并发细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。中性粒细胞增多，血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容可增高。血气分析中PaO2＜60 mmHg，伴或不伴有PaCO2＞50 mmHg，提示呼吸衰竭。如pH＜7.30，PaO2＜50 mmHg，PaCO2＞70 mmHg，提示病情危重。
（四）心理-社会状况
有无焦虑、孤独、失眠及忧郁等，评估家庭成员及社会对患者的照顾能力和支持以及经济状况。