三、护理
（一）一般护理
1.环境与休息
（1）环境：COPD患者居住的房间室温保持在18～24℃，相对湿度以50%～70%为宜。房间通风良好、阳光充足，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体。
（2）休息与活动：病情较轻者可适当活动，循序渐进地增加活动量，以活动后不感到明显的胸闷气急为宜，重症者应卧床休息。
2.卧位护理
协助患者采取舒适体位，中度以上COPD急性加重期患者应卧床休息，对于因呼吸困难不能平卧者采取半卧位或坐位，身体前倾，并使用枕头、靠背架或床边桌等支撑物增加患者舒适度。
3.饮食护理
应制订高热量、高蛋白质、高维生素的饮食计划。正餐进食量不足时，应安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。腹胀患者应进软食，避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。
（二）病情观察
（1）意识及生命体征观察。定期监测动脉血气，密切观察患者有无头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷等表现，判断呼吸困难类型并动态评估患者呼吸困难的严重程度。
（2）缺氧的观察。轻度缺氧主要表现为气短加重，伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰呈脓性，以及有发热等，也可伴有全身不适症状。中重度缺氧可以出现静息状态下呼吸困难，新出现发绀、外周水肿，咳嗽、咳痰、呼吸困难症状加重，可以出现慢性心力衰竭等比较严重的症状。动脉血气分析对确定低氧血症、高碳酸血症和酸碱失衡，判断呼吸衰竭的类型有重要价值。
（3）电解质及出入液量观察。严密观察有无水电解质紊乱、酸碱失衡，有无出入液量不平衡、少尿无尿的发生。
（4）活动耐力观察。早期在劳力时出现气短或呼吸困难，以后逐渐加重，以至在日常活动甚至休息时也感到气短。慢支患者如在慢性咳嗽、咳痰基础上出现了逐渐加重的呼吸困难常提示已发生了肺气肿。
（5）痰液观察。患者平时痰液多为白色黏液或浆液性泡沫痰，合并感染时，痰量增多，转为黏液脓性痰，偶有血丝痰。
（三）用药护理
（1）平喘药使用护理。短期按需应用以缓解症状，长期规律应用以减轻症状。
1）β2肾上腺素受体激动剂：可通过吸入或口服应用。沙丁胺醇气雾剂，每次100～200 μg（1～2揿），定量吸入，疗效持续4～5h。长效制剂如沙美特罗等，每天仅需吸入2次。
2）抗胆碱能药：异丙托溴铵气雾剂，定量吸入，每次40～80 μg（2～4揿），每天3～4次。
3）茶碱类：茶碱缓（控）释片0.2 g，每12小时1次；氨茶碱0.1 g，每天3次。
教会患者正确吸入平喘药物：打开盖子，均匀摇晃药液；深呼气至不能再呼出时张口将吸入器喷嘴置于口中，双唇包住咬口，以深而慢的方式进行吸气，吸气的同时以手指按压喷药；吸气末屏气10～15 s，然后缓慢呼气；休息3 min后可重复使用一次。如吸入药物中含有糖皮质激素，一定要充分漱口。观察患者有无心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良反应。
（2）糖皮质激素使用护理。目前认为FEV1＜50%预计值并有并发症或反复加重的COPD患者可规律性吸入糖皮质激素治疗，有助于降低急性发作频率，提高生活质量。吸入糖皮质激素药物治疗的全身反应小，少数患者可出现声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染，指导患者吸药后及时用清水充分漱口。口服用药宜在饭后服用，以减少对胃肠道黏膜的刺激。静脉使用糖皮质激素需注意观察有无消化道出血等相关并发症的发生。
（3）镇静止咳药使用护理。止咳药物可选择复方甘草合剂10 mL，每天3次；宜在其他药物之后服用，服用后短时间内勿饮水。高血压、糖尿病、心脏病及消化性溃疡患者慎用。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，注意观察有无口干、恶心、腹胀等不良反应。对二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的重症患者要慎用镇静类药物，如需使用，一定要加强观察是否有呼吸抑制和咳嗽反射减弱等情况发生。
（4）抗生素使用护理。COPD症状加重，特别是痰量增加并呈脓性时，应给予抗生素治疗。抗生素的选用需依据患者所在地常见病原菌类型及药敏情况决定，给予β-内酰胺类抗生素、大环内酯类或喹诺酮类抗生素治疗。β-内酰胺类抗生素包括临床最常用的青霉素与头孢菌素，此类抗生素具有杀菌活性强、毒性低、适应证广及临床疗效好的优点。使用青霉素类药物一定要认真询问患者用药史、本人是否有相关药物过敏史和家族是否有相关药物过敏史，并进行青霉素皮试，皮试时备好青霉素急救盒，一旦发生过敏反应及时救治。大环内酯类抗生素使用时注意观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐及腹泻等消化系统不良反应发生。因其对胃肠道刺激较大，需指导患者在饭后服用。定期复查肝功能，注意有无肝功能的改变。观察有无药物性皮疹及药物热等变态反应发生。喹诺酮类抗生素药物使用时要注意观察有无恶心、呕吐等胃肠道反应，头痛、头晕、睡眠不良等中枢神经系统反应；大剂量或长期应用该类药物需定期复查肝功能，防止肝功能损坏的发生。在使用抗生素的过程中，要注意观察药物疗效及有无口腔内真菌感染、腹泻等菌群失调的发生。
（5）祛痰药使用护理。祛痰药物可选择溴己新8～16mg，每天3次；服用该药物偶有恶心、胃部不适，减药或停药后症状可消失。该药物宜在饭后服用，有胃溃疡的患者慎用。也可选择盐酸氨溴索30 mg，每天3次；桃金娘油0.3g，每天3次；盐酸氨溴索及桃金娘油不良反应较少，偶有轻微的胃部不适。
（6）呼吸兴奋剂使用护理。常用药物有尼可刹米、洛贝林等，其通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，以尼可刹米最常用，常规以0.375～0.75 g静注。使用原则：
1）必须在保持气道通畅的前提下使用，否则会促发呼吸肌疲劳，并进而加重CO2潴留。
2）脑缺氧、脑水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用。
3）患者的呼吸肌功能应基本正常。
4）不可突然停药。呼吸兴奋剂主要用于以中枢抑制为主所致的呼吸衰竭，不宜用于以换气功能障碍为主所致的呼吸衰竭。
（四）基础与生活护理
第一，做好口腔、会阴护理。
第二，评估自理能力，协助患者生活护理，提高其自护能力。
第三，床头抬高，减轻呼吸困难。
第四，加强皮肤护理：保持床单位清洁整齐，督促并协助患者翻身，骨隆突处予以保护。
（五）专科护理
1.氧疗护理
持续低浓度吸氧，氧疗的指征是PaO2＜60 mmHg，常用鼻导管或可调气通气面罩吸氧。一般吸氧浓度为25%～35%，应避免吸入氧浓度过高而加重二氧化碳潴留。氧疗的目标为PaO2维持在60～65 mmHg，并且二氧化碳潴留无明显加重。
2.气道护理
及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，是改善通气、防止和纠正缺氧与二氧化碳潴留的前提。根据患者的情况选择适合排痰的护理措施，必要时协助医生建立人工气道。
（1）深呼吸和咳嗽：患者取坐位，双肩放松，上体稍前倾，双臂可以支撑在膝上。卧床患者则应抬高床头，双膝屈曲，双肢支撑在床上。护士指导患者进行数次随意的深呼吸（腹式呼吸），吸气终了屏气片刻，然后进行咳嗽、咳痰。
（2）胸部叩击方法：患者取坐位或侧卧位，护士站在患者的后方或侧后方，两手手指并拢拱成杯状，用手腕的力量自下而上、由外向内，力量均匀地叩击胸背部，叩击时发出空而深的叩击音表示叩击手法正确。
（3）机械吸痰：适用于痰液黏稠、无力咳出、咳嗽反射减弱或消失及意识不清的患者。可经鼻、气管插管或气管切开处进行负压吸引。
（4）气道的湿化和雾化：适用于痰液黏稠不易咳出者。湿化治疗法是通过湿化装置，将水或溶液蒸发成水蒸气或小液滴，以提高吸入气体的湿度，达到湿润气道黏膜、稀释痰液的目的。雾化治疗又称气溶胶吸入疗法，应用特制的气溶胶装置将水分和药物形成气溶胶的液体微滴或固体颗粒，吸入并沉积于呼吸道和肺泡靶器官，达到治疗疾病、改善症状的目的。并且吸入同时也具有一定的湿化稀释气道分泌物的作用。注意事项：(https://www.daowen.com)
1）防止窒息：干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞支气管，操作后应帮助患者翻身拍背，及时排痰，尤其是体弱、无力咳嗽者。
2）避免湿化过度：过度湿化可引起黏膜水肿、气道狭窄，呼吸道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛，还可导致体内水潴留，加重心脏负荷。因而，湿化时间不宜过长，一般以10～20 min为宜。
3）控制湿化温度：温度过高可引起呼吸道灼伤；温度过低可诱发哮喘、寒战，一般应控制湿化温度在35～37℃。
4）防止感染：定期进行吸入装置、病房环境消毒，注意无菌操作，加强口腔护理。
3.功能训练护理
鼓励COPD患者进行腹式呼吸和缩唇呼气，即做缓慢的深吸气动作，胸腹动作要协调，深呼气时要缩唇，以提高呼气相支气管内压，防止小气道过早陷闭，利于肺内气体排出。
（六）并发症的护理
（1）自发性气胸。为肺大疱破裂所致。患者表现为呼吸困难突然加剧并伴有一侧剧烈胸痛。当患者出现原因不明的气急、发绀加剧，亦应警惕气胸的发生。体征为一侧呼吸音显著降低。需予以X线检查以明确诊断及肺压缩程度。当肺压缩低于30%，予以卧床休息，持续中流量吸氧。压缩大于30%，需予以胸腔穿刺抽气。
（2）慢性肺源性心脏病。简称肺心病，主要由于患者存在支气管阻塞和肺实质破坏，从而继发肺气肿及肺纤维化，侵犯肺血管，使肺循环阻力增加，最终导致肺动脉高压及右心室肥大。功能失代偿期患者出现呼吸衰竭及右心衰竭的相关临床表现。呼吸衰竭患者主要表现为气短、胸闷、心悸、乏力，在PaO2＜40 mmHg或SPO2＜75%时，患者可出现明显发绀。严重时由于脑细胞缺氧及水肿，可表现为头痛、烦躁不安，无意识动作，甚至谵妄、抽搐、昏迷等肺性脑病症状，需加强病情观察。右心衰竭时患者主要表现为气急、发绀、心悸、尿少、上腹胀满。体检可见颈静脉怒张、剑突下有明显心尖搏动、心率加速、面部及双下肢凹陷性水肿。肺心病患者一般在感染控制后可缓解其心衰症状，如未缓解，可遵医嘱适当选用小剂量的强心、利尿及血管扩张剂。
（七）心理护理
患者因患病时间长、无法预知病情的发展及预后情况、担忧医疗经费来源，易产生焦虑、抑郁、恐惧、绝望等负面情绪，应根据患者心理特点给予帮助和支持。护理要点如下：
第一，帮助患者正确理解病情，保持良好心态。
第二，加强急性加重期患者的心理疏导。
第三，推荐日常松弛的方法，建议多种渠道参与社交活动，协调家庭、朋友、医患间的和谐关系，以获得更多的理解和支持。
第四，指导患者或其家属认识各种宣泄坏情绪的途径和方法。鼓励患者多与外界交流、沟通，防止焦虑、抑郁、失眠等；鼓励患者进行适当的自我照顾，提升个人成就感。
（八）康复护理
制订个体化的训练计划，加强呼吸功能及肢体运动训练。指导患者进行缩唇呼气、膈式或腹式呼吸、使用呼吸阻力器等呼吸训练以加强胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸功能，以及进行步行、慢跑、气功等体育锻炼，以逐步提高肺活量和活动耐力。使患者理解康复锻炼的意义，发挥患者的主观能动性。
（九）出院指导
（1）疾病指导。本病虽然难以治愈，但如积极参与COPD的长期管理可减少急性发作，及时控制症状，延缓疾病进程，提高生活质量。教会患者和家属依据呼吸困难与活动之间的关系，判断呼吸困难的严重程度，以便合理安排工作和生活。指导患者识别使病情恶化的因素。吸烟者戒烟能有效延缓肺功能出现进行性下降。在呼吸道传染病流行期间，尽量避免到人群密集的公共场所。潮湿、大风、严寒气候时避免室外活动，根据气候变化及时增添衣物，避免受凉感冒。指导患者或其家属做好吸氧日记，指导患者自我监测病情变化，嘱咐患者每月或三个月到门诊随访1次。根据其肺功能和动脉血气等指标判断氧疗的效果，并结合血氧饱和度，指导患者调整吸氧流量和时间。
（2）用药指导。注意观察药物疗效和不良反应。
1）止咳药。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，不良反应有口干、恶心、腹胀、头痛等。
2）祛痰药。溴己新偶见恶心、转氨酶增高，消化性溃疡者慎用。盐酸氨溴索是润滑性祛痰药，不良反应较轻。
（3）饮食指导。宜选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，少食多餐，避免辛辣刺激、产气的食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等，避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。
（4）训练指导。
1）腹式呼吸。要领为胸廓保持不动，用腹部的起落显示，即吸气时腹部隆起、呼气时腹部下陷。
注意事项：
第一，训练时用鼻吸气、用嘴呼气；呼吸慢而深；吸气时间短、呼气时间长。
第二，选用何种体位进行呼吸练习，须请示医生根据病情而定。训练时呼吸次数应控制在8次/分左右。
第三，每次训练以5～7次为宜，休息后再练。
2）缩唇呼气。又称噘嘴呼吸。技巧是通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。患者闭嘴，经鼻吸气，然后通过缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸呼气时间比为1∶2或1∶3。缩唇的程度与呼气流量：以能使距口唇15～20cm处、与口唇等高水平的蜡烛火焰顺气流倾斜又不至于熄灭为宜。（见本章第五节“老年肺炎”）
注意事项：
第一，训练时用鼻吸气，同时关闭嘴巴；强调缩唇时呼气；吸呼比率为1∶（2～3）；呼吸频率＜20次/分。
第二，训练的重点在于缓慢，即延长呼气时间、改善呼吸的深度，使二氧化碳有效地呼出体外。
第三，去除呼吸道分泌物技术：深呼吸和有效咳嗽，有助于气道远端分泌物的排出，保持呼吸道通畅。先深吸气，然后屏住呼吸数秒，在呼气时咳嗽。具体步骤为深吸气、暂停、放松呼气；重复以上程序；深吸气、腹肌收缩、连续两次咳嗽；结束。可重复多次，直到将痰排出。
3）居家松弛运动与体能锻炼指导
①松弛运动：松弛运动可以减低患者的肌肉紧张程度，肌肉松弛后降低耗氧量、二氧化碳以及呼吸速率。
②体能锻炼：患者长期不活动使肌肉不同程度地萎缩，因此要逐渐恢复活动项目。可早期下床活动，逐渐在家中走动，之后上下楼梯，最后到户外活动。
耐力训练又称有氧训练，如行走、健身跑、自行车、游泳、划船等。开始进行5 min活动，适应后逐渐增加活动时间，当患者能耐受20分/次的活动后即可增加活动。提高上肢活动能力的训练：可用体操棒做高度超过肩部的各个方向的练习或高过头的上肢套圈练习，还可手持重物（0.5～3 kg）做高于肩部的活动，每活动1～2 min，休息2～3 min，每日2次。
（5）戒烟控酒指导。戒烟是预防COPD的重要措施，吸烟患者戒烟能有效延缓肺功能进行性下降。对吸烟者采取多种宣教措施令其戒烟。避免或减少有害粉尘、烟雾或气体的吸入。避免过度饮酒。
（6）居家氧疗指导。COPD患者家庭氧疗的原则：
第一，低流量持续给氧，氧流量在1.5～2.5 L/min，低浓度（＜30%）。
第二，长期持续氧疗，即每天＞15 h，对于COPD患者，特别是慢性Ⅱ型呼吸衰竭伴有肺心病者，必须长期持续氧疗，包括夜间，有利于降低肺动脉压，减轻右心负荷，切不可根据症状自行缩短吸氧时间。