一、概述
（一）分类
帕金森病也可称为原发性帕金森综合征，为帕金森综合征的一种，其他三种分别为帕金森叠加综合征、遗传性帕金森综合征、继发性帕金森综合征。帕金森综合征的分类如下。
1.帕金森病
因为部分患者由遗传因素致病，所以不再称为特发性帕金森综合征。
2.继发性帕金森综合征（后天性，症状性）
又称帕金森综合征。可有以下多种致病因素：
（1）药源性。如多巴胺耗竭药（如利血平），多巴胺受体阻断药（如抗精神病药），抗抑郁药（如三环类抗抑郁药），锂剂，盐酸氟桂利嗪，桂利嗪，盐酸地尔硫
，吩噻嗪类药，丁酰苯类药。
（2）毒物。如MPTP中毒，CO中毒，锰中毒，苏铁素，美沙酮，二硫化物，甲醇，乙醇。
（3）血管性。如多灶性梗死，脑动脉硬化症，皮质下动脉硬化性脑病。
（4）外伤性。如拳击性脑病。
（5）感染。如脑炎（嗜睡性脑炎、亚急性硬化性全脑炎），真菌感染，慢病毒病，艾滋病。
（6）偏侧萎缩。如偏侧帕金森综合征。
（7）脑积水。如正常压力脑积水，非交通性脑积水。
（8）低氧血症。
（9）持发性基底节钙化，慢性肝脑变性。
（10）副瘤性。
（11）精神性。
（12）肿瘤。如脑中线、基底节区肿瘤。
3.帕金森叠加综合征
（1）多系统萎缩，夏-德综合征，纹状体黑质变性，散发性橄榄体脑桥小脑萎缩（OPCA）。
（2）痴呆，阿尔茨海默病，皮质弥散性路易体病，皮克病。
（3）进行性核上性麻痹（PSP）。
（4）皮质基底节变性（CBD）。
（5）进行性苍白球萎缩。
（6）关岛型肌萎缩侧索硬化-帕金森-痴呆综合征（Guam-ALS-PDC）。
4.遗传性帕金森综合征
（1）肝豆状核变性。
（2）亨廷顿病（HD）。
（3）家族性OPCA。
（4）哈勒沃登-施帕茨病。
（5）丘脑性痴呆。
（6）神经性棘红细胞增多症。
（7）原发性基底节钙化。
（8）X连锁隐性遗传肌张力障碍-帕金森综合征（XDP），又称Lubag综合征。
（9）快发病性肌张力障碍-帕金森综合征。
（10）常染色体显性Lewy小体病。
（11）家族性帕金森综合征伴周围神经病。
（12）线粒体细胞病变合并纹状体坏死。
（13）Gerstmann-Straussler-Scheinker病。
（14）神经元蜡样脂褐质沉积病。
（15）神经系统亚速尔（Azores）病，现称作马查多-约瑟夫病（MJD），为脊髓小脑变性病（SCA3/MJD）。
帕金森病由英国医生詹姆斯·帕金森（James Parkinson，1755—1824年）于1817年首先比较详细地报道，描述患者临床表现为震颤、少动、行走前倾，而肌力、感觉、智能正常。之后夏科特大夫（Jean-Martin Charcot，1825—1893年）及其同事丰富了PD的临床表现，于1861年正式使用帕金森病（PD）的称谓。我国中医对PD早有认识，金元时代张子和（1151—1231年）在《儒门事亲》记载：“大发则手足颤掉，不能持物，食则令人代哺，口目张瞠，唇口嚼烂，抖擞之状，如线引傀儡……”，这是中医典籍中描述PD较早的文献。继而，明代孙一奎（1522—1619年）在《赤水玄珠》中首次把震颤为主要临床表现的疾病统一命名为颤振证，描述“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也”，强调颤振不能随意控制；对颤振的发病年龄和预后也有非常准确的描述，“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多，夫年老阴血不足，少水不能制肾火，极为难治”。
虽然人们认识PD已有数百年，但最近几十年才对PD的发病机制以及诊断治疗有了长足的进步。1957年瑞典神经药理学家Carlsson发现右旋多巴、左旋多巴（L-dopa）可以治疗动物的利血平僵直，Kathleen Momagu证实哺乳动物脑中存在一种新的儿茶酚胺。1958年Carlsson首先指出DA主要集中在纹状体中。1959年，Bertler、Rosengren证实DA存在于纹状体中，认为PD是由于纹状体中DA减少而发病。1960年，Ehringer、Hornykiewicz发现PD患者纹状体、黑质中DA减少，证实PD是由于纹状体中DA减少而发病。1960—1962年，Hornykiewicz发现由于中脑黑质DA能神经元脱失造成纹状体中DA减少而发病，这是PD发病机制的重大突破，也是L-dopa治疗PD的理论依据。从此，正式拉开了L-dopa治疗PD的序幕，20世纪70年代研制出了复方L-dopa制剂，使PD的治疗进入了“金标准”的时代。
（二）病因
PD的病因目前仍不十分清楚。一般认为与年龄老化、环境因素、遗传因素等相关。任何单独一种因素都不能圆满地解释PD的病因，PD是多种因素相互作用的结果。
1.遗传因素
PD患者绝大多数为散发的病例，10%～15%的PD病例呈家族性聚集，一级亲属患病的危险性是对照亲属的2.3～3.5倍。遗传方式主要为常染色体显性（AD）遗传和常染色体隐性（AR）遗传，少数家系可能为双基因遗传、性染色体遗传和线粒体遗传。目前，家族性PD已经定位了13个基因位点，8个致病基因已经被克隆。近期国际上首次报道DJ-1和PINK1双基因遗传。
在常染色体显性遗传PD中，LRRK2基因突变较常见，占家族性PD的3%～10%；在常染色体隐性遗传PD中，Parkin和PINK1基因突变比较常见，约50%的早发性家族性PD有Parkin基因突变。PINK1基因的突变频率为10%～15%，高于北美的1%～2%。在散发性PD中也发现了基因突变，包括在家族性PD中发现的α-synuclein、Parkin、UCH-L1、DJ-1、PINK1及LRRK2等基因，以及其他数十种致病候选基因，但后者的诸多基因及其多态性与PD发病的关系尚无定论，且多数研究报道颇具争论。
2.环境因素
20世纪80年代初，在洛杉矶吸毒者中发现1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶（MPTP），经MAO-B催化形成N-甲基-4-苯基-吡啶离子（MPP+），它对黑质DA神经元具有高度亲和力、选择性的毒害作用。患者的临床表现，病理、神经生化改变及对L-dopa的治疗反应都与原发PD高度相似。其致病机制可能为对线粒体呼吸链中复合体Ⅰ的毒性而导致：
（1）TP合成抑制。
（2）还原型辅酶Ⅰ（NADH）及乳酸堆积。
（3）细胞内钙离子浓度急剧变化。
（4）谷胱甘肽合成减少，氧自由基生成过多，最终导致神经元死亡。
另外，有人通过对5000名PD患者的调查，发现发病率与使用杀虫剂或化学制品有关。事实上，自然界中可能存在诸多结构与MPTP相似的化学物质。流行病学调查发现，帕金森病的患病率存在地区差异，欧美地区PD的患病率最高，日本次之，中国最低，因此，人们怀疑是因为环境中可能存在一些有害物质损伤了大脑的神经元，故环境因素亦颇受人们重视。
3.年龄老化因素
PD发病与年龄有关，中老年人常见。40岁以下仅占10%，40～50岁为20%，50岁以上70%。正常人随着年龄增长，黑质中DA能神经元不断有变性脱失，而神经细胞内MAO含量却居高不下，可能为促发因素。但80岁以上患病率仅约1%，故年龄绝非PD发病的唯一因素，PD不等同于老化。
PD的发病机制目前仍不十分清楚，可能与线粒体功能障碍、氧化应激反应、兴奋性毒性、凋亡、免疫异常、泛素-蛋白酶体系统功能障碍等有关。其中线粒体功能异常可能起主导作用，黑质细胞线粒体复合物Ⅰ的基因缺陷、遗传异常导致患者的易感性，在毒物等因素的作用下，黑质复合物Ⅰ活性受到影响，从而造成黑质细胞变性、死亡。自由基在帕金森病发病中的作用亦备受关注，许多资料表明氧化应激反应和自由基损害在帕金森病等神经变性疾病中起重要作用。
（三）病理
PD的主要病理改变为中脑黑质致密部尤其是含色素的多巴胺能神经细胞变性脱失。大体检查主要发现中脑黑质色淡甚至完全无色，脑桥蓝斑亦有类似改变。光镜下主要见中脑黑质致密部神经细胞脱失、胶质细胞增生（以星形胶质细胞为主），残存的含色素神经细胞出现色素减少或外溢、有的细胞内有嗜酸性包涵体，称为路易（Lewy）小体。另外，在黑质、蓝斑的神经细胞内还可以见到另一种包涵体称为苍白体。Lewy小体分为经典型或脑干型，以及皮质型，皮质型见于大脑皮质，原发性PD患者中少见，主要见于路易体痴呆。经典型Lewy小体进行苏木精-伊红染色，光镜下为均匀、红色、圆形或椭圆形的胞浆内包涵体，直径为8～30μm。中心部为分层同心圆状，其周边为一个特征性苍白晕圈（halo）。电镜下为中心区紧密排列的丝状物及电子致密颗粒，周边的晕圈区为直径7～20 nm的中间丝，呈放射状排列，伴有电子致密颗粒及小泡状物。黑质致密带腹外侧部受累最严重，其次为腹内侧部。其他部位，例如蓝斑、迷走神经背核、无名质、脊髓侧角等也可受累。免疫组织化学技术证实Lewy小体主要成分为α突触核蛋白、神经丝蛋白、泛素。
近年研究认为，PD的病理改变并非始于黑质致密部。Bmak等发现路易小体、路易轴突以及突触核蛋白病理始于延髓，依次逐渐进展到脑桥、中脑，最后到间脑和皮质，损害边缘系统、内脏运动系统和感觉运动系统。据此，提出了Bmak假说，把整个PD的病理改变进程分为六个阶段。
第Ⅰ期：病变缘自延髓，前嗅核、嗅球等出现病变，患者会出现嗅觉的异常。
第Ⅱ期：累及延髓和脑桥被盖，尾端中缝核、巨细胞核、前脑基底部、中间皮质、蓝斑、蓝斑下区复合体等出现病变，患者可能出现头痛、睡眠障碍、情感等方面的问题。
第Ⅲ期：累及中脑，杏仁核、黑质致密部等出现病变，患者的色觉、体温调节、认知等功能出现异常，还可能发生抑郁、背痛等。
第Ⅳ期：累及丘脑，患者出现PD典型的静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势平衡障碍“四主征”。
第V期：累及新皮层，出现运动波动、频发疲劳等症状。
第Ⅵ期：病变进一步损害到新皮质，出现错乱、幻觉、痴呆、精神症状等表现。
多巴胺制剂对PD的大部分非运动症状无明显疗效，提示它们在病理生化基础上和运动症状可能存在差异。Braak假说对患者在PD运动症状之前出现的抑郁、睡眠障碍、便秘、嗅觉障碍等非运动症状，在病理生化方面给出了部分解释。
（四）临床表现
常见于中老年人，隐袭起病，进展缓慢。临床表现可分为运动症状、非运动症状及晚期运动并发症三部分。
1.运动症状
由一侧上肢开始，至同侧下肢及对侧肢体，主要包括静止性震颤，频率为4～6 Hz，静止时出现，运动时减轻，睡眠时消失。多由一侧手开始，至同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、口及头较晚受累，手指的节律性震颤呈“搓丸样动作”，大部分患者在疾病的不同时期均出现，为PD比较特异的表现。肌强直，为锥体外系型齿轮样或铅管样肌张力增高，四肢、躯干、颈及面部肌肉均可受累，患者表现为头前倾、躯干前屈，肘、髋、膝关节屈曲的特殊姿势。动作迟缓，患者随意动作减少，全身各部位在任何体位下的各种活动存在启动困难和运动缓慢，表现为“面具脸”、“写字过小症”、翻身困难、“慌张步态”、行走时双上肢伴随动作减少、吞咽困难等。姿势反射障碍，行走转弯时欲倾倒，被动前推后拉时站立不稳，出现在PD的晚期，多巴胺制剂治疗无效。
2.非运动症状（NMS）(https://www.daowen.com)
主要包括嗅觉障碍，抑郁、焦虑、认知缺陷等神经精神障碍，睡眠障碍，直立性低血压、下尿路症状、性功能障碍、食欲缺乏、便秘、出汗增多等自主神经症状，以及疲劳及疼痛等症状。非运动症状可以是PD的首发症状，但只有出现运动症状时才可以考虑诊断PD。
（1）嗅觉障碍。约90%的PD患者存在不同程度的嗅觉障碍，嗅觉障碍被认为是PD运动症状出现前的一个十分重要的亚临床的非运动症状。Montgomery等在361例PD患者亲属中发现40例具有嗅觉减退，2年后随访发现其中10例罹患PD、12例SPECT检查发现突触前的异常，而没有嗅觉减退的亲属则无一例患病或者SPECT检查异常。Ross等用12味嗅觉确认测试了2263位老年人，结果发现嗅觉障碍和PD的发病相关。除PD外，嗅觉障碍还存在于弥散性路易体病、多系统萎缩等其他突触核蛋白病中，而皮质基底节变性、进行性核上性麻痹以及parkin相关PD等非突触核蛋白病中患者嗅觉功能完好，提示嗅觉障碍的产生可能与突触核蛋白病理有关。
（2）睡眠障碍。PD患者常见的症状，由多种不同原因引起，例如PD疾病本身、PD运动症状夜间加重、其他NMS、治疗药物的不良反应等。在PD病程的各个阶段都可以出现，表现为入睡困难、睡眠破碎、日间睡眠过度、快速眼动睡眠行为障碍（RBD）、不宁腿综合征等。
1）睡眠破碎：几乎全部PD患者都有睡眠破碎，即因为夜间的NMS而干扰、中止正常睡眠。产生睡眠破碎的最重要因素是病变累及脑干的高级睡眠调节中枢和丘脑皮质通路，其他因素包括如夜尿症等NMS引起的不良反应、不宁腿综合征、睡眠呼吸紊乱导致睡眠呼吸暂停。
2）日间睡眠过度：约50%的PD患者存在过多的日间睡眠以及无意识的瞌睡。有的患者日间睡眠过度与发作性迅速入睡有关，有的患者本身存在睡眠潜伏期异常，还有一些患者因为合并其他疾病、夜尿症致睡眠破碎及抗PD药物不良反应等原因产生日间睡眠过度。
3）快速眼动睡眠行为障碍（RBD）：约有1/3的PD患者出现快速眼动（REM）睡眠行为障碍。在REM睡眠期骨骼肌因为深度睡眠而失去张力，患者得以用躯体动作来表演其梦境，可以有语言（如说话、吼叫、声音恐吓）以及异常行为（手足舞蹈样动作、跌到床下、猛烈的攻击行为等），患者本身不自知而常常由其同床的人发现。RBD与脑桥核、蓝斑以及红核受损可能有关，与便秘和嗅觉障碍一样，RBD可以先于PD的运动症状出现。Olson等研究发现，在PD疾病临床确诊前即存在RBD者高达52%（13/25），在PD、痴呆合并RBD的患者中男性比例占明显优势（80%），而在多系统萎缩（MSA）合并RBD中，男女比例差异不明显；同时发现PD较MSA、痴呆更多见早发性RBD。
（3）自主神经功能障碍。自主神经功能障碍是于PD患者中最先认识的NMS，表现多样，严重程度因人而异，包括便秘、面部油脂多、多汗、直立性低血压、流涎、胃肠和膀胱功能障碍及性功能障碍等。便秘是PD最常见的一个NMS，它可以先于疾病出现。尽管中枢以及结肠的多巴胺能神经元均有丢失，但PD患者便秘症状并不能被多巴胺能制剂改善，提示便秘可能与多巴胺神经递质无关。性功能减弱和增强在PD患者中均有报道，晚期患者可出现性幻想增多的情况。有的性功能障碍与双侧底丘脑核刺激、多巴胺药物及抗抑郁药物的使用有关。
（4）神经精神症状。神经精神症状包含情感障碍、精神病相关症状（如幻觉）以及认知功能障碍。
1）抑郁：是PD情感障碍的常见表现，在PD患者中的发生率为10%～45%，表现为负罪感、缺乏自尊、悲伤以及自责。它的产生可能与5-HT神经递质变化有关，边缘叶的去甲肾上腺素及多巴胺能机制也可能有作用。抑郁能够影响患者活动，加速PD运动症状的进展。PD患者还可出现情感淡漠、焦虑等其他类型的情感障碍。
2）痴呆：约40%以上的PD患者都有痴呆症状，随病程及年龄的增加其发病率也升高。痴呆进行性加重，表现为执行功能障碍合并视觉空间技能损害和记忆障碍。痴呆的发生与黑质细胞变性有关，也有人认为它与皮质和皮质下的路易小体病理改变及老年性痴呆样病理改变有关，但尚不肯定。
3.PD晚期运动并发症（MC）
是DA能药物长期治疗时出现的并发症，它不仅与药物长期治疗有关，还与疾病的进展有关，患者在疾病进展中都会发生其中的一种或多种，其中的异动症还作为诊断PD的支持条件。运动并发症主要表现为症状波动（包括剂末现象或疗效减退、“关”期延长、“开-关”现象、冻结发作及非运动症状的波动），异动症（又称运动障碍，包括剂峰异动、双相异动和肌张力障碍）。在L-dopa近40年临床应用中，人们发现服用L-dopa治疗数年后，约50%的患者出现剂末现象，5～10年后，50%～80%的患者出现运动障碍并发症。异动症并不是L-dopa治疗所特有的并发症，多巴胺受体激动药，特别是半衰期短的，如阿朴吗啡、Quipirole等亦可诱发异动症。
（1）剂末现象。是PD患者最早出现、最常见的症状波动，目前无统一的定义，Stacy等提出剂末现象是指一般在吃药前可以预知的运动及非运动症状的再出现，服药后症状得到改善。有人提出一次服药后疗效维持时间短于2～4h就说明出现剂末现象。Stacy等研究发现，识别运动及非运动剂末现象症状的最相关表现为震颤、任何动作的缓慢、情绪变化、身体任何部位的僵硬、疼痛/酸痛、灵活性减退、情绪低落/思维迟钝、焦虑/惊恐发作、肌痉挛，并指出至少出现一种症状，且该症状可在下次服用抗PD药物后得到缓解，就表示剂末现象出现。
（2）“开-关”现象。与服药时间、药物血浆浓度无关，患者突然发生无法预测的“关”的状态，PD症状严重加重，持续数秒或数分钟后，突然恢复到“开”的状态，临床并不多见。“开-关”现象与“关”期不同，后者指的是PD症状加重的时期。
（3）冻结发作。在行走路过程中突然出现的短暂的步态受阻，患者描述脚像粘在或者吸在地板上一样。冻结步态的突出特点是启动犹豫或在通过狭小空间时最常发生。冻结步态是晚期PD患者最为常见的症状，在进行性核上性眼肌麻痹、多系统萎缩、皮质基底节变性、血管性帕金森病和脑炎后帕金森综合征及正常压力脑积水也可以见到。它可以发生在PD的“关期”（关期冻结）和“开期”（开期冻结），每次冻结现象的发生通常持续数秒钟至数分钟不等。有的认为与基底节额叶间的联系异常或视觉反应功能异常有关。
（4）运动障碍。表现为舞蹈样或手足徐动样不自主运动，可累及头面部、四肢和躯干，有时表现为单调刻板的不自主动作或肌张力障碍。剂峰运动障碍或称改善—异动—改善（I—D—I），是抗PD药物血浆浓度达到剂峰时出现的运动障碍，是运动障碍中最常见的形式，可以是不对称的，趋向于在PD症状最重的一例更为明显。双相运动障碍或称异动—改善—异动（D—I—D），是指在一剂量抗PD药物服用后出现运动障碍，之后改善，在下一剂量抗PD药物服用前再次出现运动障碍，或描述为“发生在一剂L-dopa血药浓度上升期或消退期的运动障碍”。
（5）肌张力障碍。包括“关”期肌张力障碍、清晨足部肌张力障碍及剂峰肌张力障碍。
PD患者运动并发症的表现为起初药物的有效作用时间逐渐缩短，即在服用L-dopa后2～4h内运动功能恶化（剂末现象），“开”期逐渐缩短，相应“关”期延长（病程5年左右），之后出现逐渐加重的“开-关”现象，生活能力明显下降（病程5～10年）；随后在血浆药物浓度的最高峰期出现剂峰运动障碍，在疾病后期，可出现全身舞蹈样运动障碍、肌张力障碍及双相运动障碍（病程10年左右）等。随着疾病的进展，异动症出现的阈值逐渐降低，每次药物起效时均出现异动症，患者的症状波动于伴发异动症的“开”和“关”期之间，此时患者已基本丧失自主生活的能力。
国内研究者对324例患者回顾性分析发现，“中国PD患者运动障碍发生率低于西方人，运动波动发生率与西方人相近。用药量越大、用药时间越长、病程越长，越容易出现运动并发症。推迟用药时间并不一定推迟运动并发症的出现。发病年龄小于60岁的患者用药5年后运动并发症出现的危险性较高，而60岁以后发病者这种危险性明显降低。足的肌张力障碍并不一定与用药相关，不能单纯将其划为L-dopa制剂所致的一种运动障碍。”国人孙圣刚等认为，“症状波动是由于疾病进展、DA能神经元进一步丢失造成神经元对DA水平波动的缓冲能力丧失而引起，而异动症是由于纹状体受体长期受到非生理性‘脉冲样’刺激，导致突触可塑性改变、基因和蛋白表达失调、基底核输出神经元放电模式改变所致。”异动症易出现在PD患者受累最严重的一侧，即黑质病变愈严重，不随意运动出现得越快，表明疾病严重程度也是产生异动症的一个重要危险因素。
（五）PD的临床分型与病情严重程度分级
1.PD的临床分型依据不同有以下几种：
（1）病程。良性型：病程长，平均12年，症状波动与精神症状出现晚。恶性型：病程短，平均4年，症状波动与精神症状出现早。
（2）症状。震颤型：震颤为主。少动强直型：少动强直为主。震颤或少动强直不伴痴呆型。震颤或少动强直痴呆型。
（3）遗传。家族性PD，散发型PD，少年型PD。
（4）肢体受累部位。偏侧型，全身型。
2.目前临床上常用的分级仍采用1967年Margaret Hoehn和MelvinYahr设计的量表，称为Hoehn-Yahr分级。
（六）辅助检查
1.帕金森病评定量表
帕金森病评定量表的应用使得对疾病严重程度、药物疗效、药物并发症等能够量化地、科学地评价与比较。国内外应用最广泛的帕金森病评定量表为1987年Fahn Stanley等人组成的PD研究组制订的统一帕金森病评定量表（UPDRS）。
2.实验室检查
脑脊液中DA的最终代谢产物高香草酸（HVA）水平减低。
3.影像学检查
（1）SPECT显像。多巴胺转运蛋白（DAT）是存在于中枢多巴胺能神经元突触前膜上的一种膜蛋白，为多巴胺能神经元活性的良好标志物，纹状体DAT活性的改变能够反映早期黑质多巴胺能神经元的脱失情况。正常人双侧纹状体DAT配体对称浓集，PD患者症状肢体对侧纹状体DAT配体摄取减低，表明多巴胺能神经元数量减少。在PD早期甚至亚临床期即可发现DAT的减少，比多巴胺受体的变化更早、更直接、更敏感。有报道称SPECT显像在早期诊断PD的敏感性和特异性上壳核比尾状核更有价值。
（2）PET显像。DAT显像与SPECT显像的DAT检查相似，PD患者尾状核及壳核DAT放射性配体摄取明显减低，PD症状重侧肢体对侧基底节DAT减少更明显。多巴胺D2受体显像发现PD早期超敏上调，后期或L-dopa治疗后多巴胺D2受体下调。
（七）诊断与鉴别诊断
1.诊断。PD无确诊的生物学指标，在临床诊断中国内外应用最广泛的是英国帕金森病协会脑库的临床诊断标准，该标准对临床诊断与病理检查进行了对比研究，诊断的精确度最高达90%。诊断程序如下。
（1）步骤一：符合帕金森综合征的诊断
1）运动减少：随意运动的启动速度缓慢；疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。
2）至少具备下列1项特征：肌强直，频率为4～6Hz静止性震颤，姿势障碍（排除视觉、前庭、小脑及感觉障碍原因）。
（2）步骤二：排除PD的诊断标准
1）反复的脑卒中发作史，伴PD特征的阶梯性进展。
2）病史中反复出现头部外伤。
3）既往曾患明确的脑炎。
4）非药物所致眼动危象。
5）在症状出现时服用抗精神病药物。
6）2个或2个以上亲属患病。
7）病情持续性缓解或快速进展（3年内Hoehn-Yahr分级达到Ⅲ级）。
8）发病3年后，仍是严格的单侧受累。
9）核上性眼球瘫痪。
10）小脑症状。
其他：疾病早期出现严重的自主神经功能障碍，严重的痴呆，伴有记忆、言语和执行功能障碍，锥体束征阳性，CT见脑肿瘤和交通性脑积水，对大剂量L-dopa效果差（无吸收障碍），接触MPTP等神经毒剂。
（3）步骤三：支持PD的诊断（须具备以下3项或3项以上）
1）单侧起病。
2）静止性震颤。
3）进行性发展。
4）发病后大部分症状为非对称性持续存在。
5）对L-dopa治疗反应良好（症状改善70%～100%）。
6）L-dopa导致明显的异动症。
7）L-dopa的疗效持续5年或5年以上。
8）临床病程10年或10年以上。
（4）PD的诊断有赖于：
1）严格按照以上标准。
2）长期的随访观察。
3）PD患者脑脊液中DA的最终代谢产物高香草酸（HVA）水平减低（临床可操作性差），其余化验检查对诊断无帮助意义。
4）脑CT、MRI影像学检查无特征性表现，但对排除诊断有帮助。
5）DAT的SPECT影像学检查，DAT、DA受体等功能的PET影像学检查对诊断有一定帮助。
6）确诊需要病理检查。
2.鉴别诊断
（1）颈椎病、缺血性脑血管病。由于PD早期为单侧症状，在老年人常合并颈椎病样改变或颈椎病，需注意避免误诊为颈椎病或缺血性脑血管病，掌握各疾病特征后正确诊断并不困难。
（2）继发性帕金森综合征。继发性帕金森综合征有明确的病因，如感染、锰中毒、一氧化碳中毒、外伤、药物、脑血管病等，继发性帕金森综合征具有原发疾病的相应症状体征，锥体外系的症状体征与原发性PD不同，L-dopa制剂治疗效果差。
（3）帕金森叠加综合征。是指一组病因不明的以帕金森征为其附加表现的中枢神经系统变性疾病，如进行性核上性麻痹、多系统萎缩、皮质基底节变性、路易体痴呆等，表现为强直少动，无静止性震颤，早期出现基底节以外的神经系统受累表现，发展迅速，L-dopa制剂的疗效差或无效。
（4）原发性震颤。患者在随意运动时震颤加重，静止时减轻或消失，无肌强直、少动及姿势反射障碍，少动及姿势反射障碍，心得安治疗震颤减轻，而抗PD药物治疗无效。