不可拘泥“肥人多痰”说

朱丹溪提出“肥人多痰”之说，后世对于形体肥胖之人的各种妇科疾病，如月经不调、带下病、不孕证等，常从痰论治，期望直接使用祛痰之品而愈。但薛己认为，不可拘泥于“肥人多痰”之说。

如对于胖人带下属湿痰者，朱丹溪提出用海浮石、南星、椿根皮之类祛痰。而薛己认为，带下还有因脾胃气虚，升提无力，导致白滑之物下流者，此类带下非直接祛痰可治，当采用壮脾胃、升阳气的方法，使得下陷之阳气能够得以升举，则带下可愈，可用补中益气汤。若患者确实湿痰较多，湿痰下注，才需在补中益气汤升举治本的基础上，加茯苓、半夏、苍术、黄柏燥湿化痰以祛除痰浊。薛己还指出，胖人带下还有因肾气虚弱不能化饮而成痰饮下注者，此类带下亦非直接祛痰可治，而当采用补益肾气的方法，使肾气旺而能化痰饮，则带下可愈，如用六味地黄丸或肾气丸。同时在补益肾气的基础上，要照顾到气机的通行流畅，并以四七汤行气降逆化痰，使得正气有补有行，避免气机壅塞不通，达到气行而湿痰得化的目的。

可以看出，薛己指出的“肥人多痰”不可拘泥，是站在整体辨证论治的基础上而言的，目的在于提醒医家勿单以燥湿祛痰之品祛痰，而应综合辨证，把握好痰浊之标与正虚之本的关系，即“不可拘肥人多痰，瘦人多火，而以燥湿泻火之药轻治之也”（《校注妇人良方·调经门·带下方论》）。关于不可拘泥“肥人多痰”这一观点也引起了后世医家的共鸣。如薛己之后的明代医家王肯堂《证治准绳·女科》和张景岳《景岳全书·妇人规》中均引用了薛氏不可拘泥“肥人多痰”的说法。(https://www.daowen.com)

总之，薛己关于妇科痰证的论述和医案内容较有特色，而其最核心的观点可概括为以下三方面：一是妇科痰证确实存在，但不可认为各种妇科疾病都是因痰而致，也不可看到患者有痰象就认为是痰证；二是妇科痰证的治疗要标本兼顾，不可简单地认为只要使用祛痰药就可治疗妇科痰证，而应考虑生痰之本源；三是妇科痰证的根本在于脾、肾二脏之虚，脾肾气虚失于运化，遂致痰浊，因此，不可见痰祛痰，而应健脾益肾，增强水液气化，进而消除痰浊。

（《中医杂志》，2016年第57卷第9期）