《内科摘要》内伤发热案探析
甘肃中医学院 崔夏辉 朱立鸣
内伤发热是指以内伤为病因，气血阴阳亏虚、脏腑功能失调为基本病机所导致的发热。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。内伤发热是疾病过程中的一种症状，原因颇多。中医学认为其病因多为六淫邪气、七情因素、饮食不慎、劳倦过度、房室不节、禀赋不足。发病机制主要是机体阴阳失去平衡。“阴平阳秘，精神乃治”，阴精宁静不耗，阳气固密不散，阴阳双方保持动态平衡，才能使人精神旺盛，生命活动正常。“阳盛则热，阴盛则寒”“阴虚生内热”“阳盛生外热”（《素问·调经论》），即因劳倦太过，损伤脾气，致清阳不升，浊阴不降，谷气留而不行，郁久化热，阴不敛阳而相对亢盛，虚火内生致发热。这种发热是内热、里热、虚热；或因上焦不通，腠理闭塞，卫气郁遏而致发热，包括了表热和里热，属实热。《内科摘要》中记载的是肾虚火不归经所致的内伤发热案，即虚热案为主，共7个医案。本篇以病因为线索，选析《内科摘要·肾虚火不归经发热等症》中3案进行分析，总结如下。
一、房室不节，色欲过度
州同韩用之，年四十有六，时仲夏，色欲过度，烦热作渴，饮水不绝，小便淋沥，大便秘结，唾痰如涌，面目俱赤，满舌生刺，两唇燥裂，遍身发热，或时如芒刺而无定处，两足心如烙，以冰折之作痛，脉洪而无伦。此肾阴虚，阳无所附而发于外，非火也。盖大热而甚，寒之不寒，是无水也。当峻补其阴，遂以加减八味丸料一斤，内肉桂一两，以水顿煎六碗，冰冷与饮，半晌已用大半，睡觉而食温粥一碗，复睡至晚，乃以前药温饮一碗，乃睡至晓，食热粥二碗，诸症悉退。翌日畏寒，足冷至膝，诸症仍至，或以为伤寒。余曰：非也，大寒而甚，热之不热，是无火也。阳气亦虚矣，急以八味丸一剂，服之稍缓，四剂诸症复退。大便至十三日不通，以猪胆导之，诸症复作，急用十全大补汤数剂方应。
病案分析：此案详述了色欲过度所致肾精亏损的病症。其一：色欲过度，指淫欲无度加上年过40，“五八肾气衰，发脱齿槁”（《素问·上古天真论》），必耗伤肾精，肾之真阴元阳俱亏，产生伤气、损精、丧神等临床表现，出现如烦热作渴、面目俱赤、遍身发热等貌似实火现象，故以冰折之，热者寒之。不料无效反痛，出现脉洪无伦之假火证，所以薛氏认为：“此肾阴虚，阳无所附而发于外，非火也。盖大热而甚，寒之不寒是无水也。”用寒凉退热，热不退，则为虚热也。法当滋补肾阴，引火而归元，方用加减八味丸，诸症悉退。其二：翌日又见畏寒等寒象，常以为是伤寒，薛己认为“大寒而甚，热之不热，是无火也”。即用大热之剂疗寒不奏效，可认为是虚寒。是以阳气亦虚矣，法当在滋肾阴的基础上温补肾阳，遂投八味丸一剂。后大便不通，用猪胆泻其里实，但诸症复作，故知虚证未除，虽大便通，但阳气刚恢复又被外泄，法当补之，十全大补汤补益脾胃气血，病愈。本医案虽为两方面的不同病机，但总以八味丸为主方，最终以脾肾双补而痊愈，充分体现了薛己擅长温补、脾肾并重的辨治思路。
二、禀赋不足，年老体衰
通安桥顾大有父，年七十有九，仲冬将出，少外家入房，致头痛发热，眩晕，喘急，痰涎壅盛，小便频数，口干引饮，遍舌生刺，缩敛如荔枝然，下唇黑裂，面目俱赤，烦躁不寐，或时喉间如烟火上冲，急饮凉茶少解，已濒于死。脉洪大而无伦，且有力，扪其身，烙手。此肾经虚火游行于外，投以十全大补加山茱萸、泽泻、牡丹皮、山药、麦冬、五味子、附子。一钟熟寐良久，脉症各减三四，再与八味丸，服之诸症悉退，后畏冷物而痊。
病案分析：男，七十有九，肾脏衰，天癸竭，行房事，肾精亏耗。正如《素问·上古天真论》云：“丈夫八岁肾气实……七八肝气衰……天癸竭，精少，肾藏衰……男不过尽八八，女不过尽七七，而天地之精气皆竭矣。”肝肾之精血耗伤，阳气上跃，精气下伤，故眩晕，肾不纳气则喘急，痰涎壅盛，小便频数是为肾不主水，脾湿生痰之象，内伤火扰，津液损伤，是故头痛发热，口干引饮，遍舌生刺，下唇黑裂，面目俱赤，火扰心神则烦躁不寐，喉间如烟火上冲，见于虚火冲上，火不归元。正如薛氏所述“此肾经虚火游行于外”，主要病机是肾精血亏虚，虚火内扰。薛氏采用滋补脾气、益肾填精血为主，用十全大补加山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮（实为六味地黄丸之框架），再加麦冬、五味补肾安神，加附子阳中求阴，助火归元。服药后熟寐以养阴固本，症减悉数，服八味丸，肾之阴阳双补，偏于滋肾精，阳中求阴，鼓舞阴精生成，后畏冷物而痊乃正气欲复、卫阳稍虚之顺象。本案薛己抓住了主要病机，用药滋肾补脾、滋阴助阳为主。(https://www.daowen.com)
三、误治失治，适得其反
大尹沈用之，不时发热，日饮冰水数碗，寒药二剂，热、渴益甚，形体日瘦，尺脉洪大而数，时或无力。王太仆曰：热之不热，责其无火；寒之不寒，责其无水。又云：倏热往来，是无火也；时作时止，是无水也。法当补肾，用加减八味丸，不月而愈。
病案分析：发热，饮冰水寒凉之剂，热不退反加重，说明此绝非实火；煎熬津液，津液甚亏，则口渴，形体消瘦，类似阴虚体质或消耗性疾病；尺脉洪大而数，可推之肾中有火，但不知是虚还是实，又时或无力，当推测为肾中虚火也。《素问·至真要大论》云：“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳。”即用苦寒泄热法治热，病不愈反见热者，是指肾阴（真阴）不足之虚热，而非有余之实热，治宜取其阴，滋其肾阴（肾之真水）。所以王冰曰：“寒之不寒，责其无水，壮水之主，以制阳光。”薛氏法取王太仆，治以滋其肾阴（真水），方用加减八味丸即六味地黄丸滋补肾中之阴，加肉桂引火归元。《内科摘要·各症方药》：“加减八味丸治肾水不足，虚火上炎，发热作渴，口舌生疮，或牙龈溃烂，咽喉作痛；或形体憔悴，寝汗，发热，五脏齐损。即六味丸加肉桂一两。”此案辨治还体现出薛氏诊病颇为重视脉象。尺脉洪大，时或无力是辨证要点，值得借鉴。
四、结 语
薛己发热案多用八味丸和十全大补汤，且贯穿于病程的始末。十全大补汤治气血虚弱，恶寒发热，烦躁作渴，或不时寒热，眩晕昏聩，或大便不实，小便赤淋，或饮食少思，小腹胀痛。八味丸治命门火衰，不能生土，以致脾胃虚寒、饮食少思、大便不实、脐腹疼痛、夜多漩溺等症，即六味丸加肉桂、附子各一两。两方用药重在脾肾，偏于温补，气血兼顾，体现了薛己主要学术观点，即认为人多脾气不足，脾肾亏虚，在内伤发热类病症中，以肾中精血不足，阴虚发热，火不归经为主。之所以有如此观点，与薛己所处环境密不可分。薛己生前久在太医院供职，平日诊治对象多为皇亲国戚，此类人养尊处优，淫逸享乐，攻伐元气，耗伤肾精，故多阴虚阳衰之证。薛氏对发热案的诊治经验、用药特点，对现今内伤发热病症有积极的指导和借鉴作用，但也要考虑到其用药理论的局限性，因为薛己过于重视虚劳发热、阴虚热证，难免偏于肾虚火不归经治疗一法。
（《山东中医药大学学报》，2013年第37卷第1期）