《内科摘要·脾肾亏损停食泄泻等症》案例浅析
安徽中医药大学 孟 芝 方向明
《内科摘要》主要记录薛己所治内科杂病之病案，分为上下2卷，理法方药紧密结合，语言精练。本篇选取了《内科摘要·脾肾亏损停食泄泻等症》中的4个病例进行分析，浅述其临床诊治思想。
一、案例分析
1.脾失健运，土虚木乘 进士刘华甫，停食腹痛泻黄，吐痰，服二陈、山栀、黄连、枳实之类，其症益甚，左关弦紧，右关弦长。乃肝木克脾土，用六君加木香，治之而愈。若食已消而泄未止，宜用异功散以补脾胃，如不应，用补中益气升发阳气。凡泄利色黄，脾土亏损，真气下陷，必用前汤加木香、肉蔻温补，如不应，当补其母，宜八味丸。
病案分析：脾土主色黄，司运化，若运化失司，完谷不化，则停食泻黄。《素问·厥论》：“脾主为胃行其津液者也。”《素问·经脉别论》：“水精四布，五经并行。”水谷精微吸收传化受到影响，水津不布，聚而成痰，故吐痰；壅滞不通则腹痛；服二陈、栀子、黄连、枳实之类，其症益甚，说明其并非湿热壅滞之实证；左关弦紧，右关弦长为脾虚食滞，肝郁气滞，横乘脾土之象。故用六君子汤益气健脾，燥湿化痰，再加木香，“治心腹一切气，止泻，霍乱，痢疾，安胎，健脾消食，膀胱冷痛，呕逆反胃”（《日华子本草》）。若食积已消，而泻利未止，则为脾气未复，宜异功散补益脾胃，行气化滞。如不应，用补中益气汤以升发阳气，健脾止泻。凡泄利色黄，脾土亏损，真气下陷者，用前方补益中气，升阳举陷，加木香、肉蔻温补脾胃。如不应，虚则补其母，宜用八味丸，《内科摘要·各症方药》中曰：“八味丸治命门火衰，不能生土，以致脾胃虚寒，饮食少思，大便不实，脐腹疼痛，夜多漩溺等症。即六味丸加肉桂、附子各一两。”此案体现了薛己擅长补益脾胃，注重温补命门之火的用药特点。
2.脾胃气虚，湿邪阻滞 光禄柴黼庵，善饮，泄泻腹胀，吐痰作呕，口干。此脾胃气虚，先用六君加神曲，痰呕已止，再用补中益气加茯苓、半夏，泻胀亦愈。此症若湿热壅滞，当用葛花解酲汤分消其湿，湿既去而泻未已，须用六君加神曲，实脾土，化酒积。然虽为酒而作，实因脾土虚弱，不可专主湿热。
病案分析：酒体湿性热，少饮可助行气血，过度则脾胃受损，湿饮内阻。泄泻腹胀，吐痰作呕，说明已湿邪内生，蕴阻脾胃，口干为津液已伤，是为虚证。故先用六君“治脾胃虚弱，饮食少思，或久患疟疾”（《内科摘要·各症方药》），加神曲行气消食，健脾止泻，又可消酒积。服后痰呕已止，再用补中益气汤升阳止泻，加茯苓健脾除湿、半夏消痞散结，泻胀之症亦可消除。此症若是湿热壅滞，当用葛花解酲汤分消其湿，《医方考》“酒食内伤者，此方主之”。湿邪已去而泄利未止者，须用六君加神曲，实脾土，化酒积。然虽是恣饮无度而致病症，实为脾土虚弱之因，如《脾胃论·脾胃虚实传变论》中“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，不可只清利湿热。本案既有内生湿邪，又有脾虚之症，虚实夹杂，薛己以补脾胃为主，认为“若人体脾胃充实，营血健壮，经隧流行而邪自无所容”，体现了其重视脾土，治病必求于本的学术思想。
3.胃肠湿热，传导失司 旧僚钱可久，素善饮，面赤痰盛，大便不实。此肠胃痰湿壅滞，用二陈、芩、连、山栀、枳实、干葛、泽泻、升麻，一剂，痰吐甚多，大便始实。此后，日以黄连三钱泡汤，饮之而安。但如此禀厚者，不多耳。(https://www.daowen.com)
病案分析：平素喜好饮酒，易内生湿邪；面色赤红，痰浊壅盛，大便不实，此为痰湿壅滞肠胃，蕴而化热之证。故用二陈汤燥湿化痰，理气和中；加黄芩、黄连苦寒燥湿，清上、中焦之湿热；枳实破气消积，化痰除滞；泽泻甘淡渗湿，清下焦湿热；栀子、葛根清热利湿，栀子泻火，葛根解酒毒，又可合升麻以增升阳止泻之功。一剂后，痰吐甚多，大便始实，说明痰湿已去。此后，每日以黄连三钱泡水而饮，《本草正义》中言“黄连苦寒，所主皆湿积热郁之证”“苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之湿火，而心脾肝肾之热，胆胃大小肠之火，无不治之”，饮后病症即安。此案为湿热实证，以祛邪为要，黄芩、黄连、栀子苦寒，易伤脾胃，非正气充足者用之宜慎，但如此禀赋充厚者，不多耳。本案体现了薛己虽认为疾病大多属虚证，但以辨证为依据，遣方用药并不一味以补虚为主的诊治思想。
4.脾肾两虚，运化失常 一羽士，停食泄泻，自用四苓、黄连、枳实、曲、柏，益甚。余曰：此脾肾泄也，当用六君加姜、桂，送四神丸。不信，又用沉香化气丸，一服，卧床不食，咳则粪出，几至危殆，终践余言而愈。盖化气之剂，峻厉猛烈，无经不伤，无脏不损，岂宜轻服？
病案分析：有停食泄泻之症，应为脾胃病也。自用四苓、黄连、枳实、神曲、黄柏之后，症状益甚，应不属湿阻脾胃之实证。薛己认为此乃脾肾泄，当用六君加姜、桂，送服四神丸，姜、桂补肾助阳，引火归原，补命门之火。四神丸温肾暖脾，固肠止泻，“治脾肾虚弱，大便不实，饮食不思”（《内科摘要·各症方药》）。其人不信，又用沉香化气丸。大多化气之剂，药性皆峻厉猛烈，损伤经脉脏腑，不可轻服。故服后，卧床不食，咳则粪出，几至危殆，终践薛己所言之方，药后而愈。本案属脾肾虚证，应补肾健脾，然其人先用黄连、黄柏寒凉之药损伤脾胃，又用峻烈之化气剂，伤其正气，终几至危殆。薛己辨证准确，既资补先天之本，又充养后天生化之源，体现了其精湛的医术及其脾肾并重，以资化源的学术思想。
二、小 结
薛己注重治病必求本，认为“凡医生治病，治标不治本，是不明正理也”，在辨证方面精炼准确，抓住疾病本质，在治疗上以调治脾肾为要。薛己认为疾病以虚证多见，擅长补虚之法，其中尤重脾土，深受张元素、李东垣理论思想影响，认为“人以脾胃为本，纳五谷精液……人得土以养百骸，身失土以枯四肢”，在临床施治中重视调理脾胃，多以温补阳气为主。多用“虚则补其母”之法，其益火补土之火是为命门之火，而非心火，故亦重视命门之火，长于补肾与命门真阴真阳，脾肾并重，以滋化源。虽擅长温补，但亦据辨证而论治，用苦寒之药，并非一味用补虚之法。
（《中医药临床杂志》，2018年第30卷第3期）