《薛氏医案》治虚羸案2则
中国中医科学院西苑医院 范铁兵 杨志旭
薛己幼承家学，得父薛铠之传。早年即以外科闻名，后通擅各科，在学术上能旁通诸家。正德年间，选为御医，擢太医院判。嘉靖初，为太医院院使，后因事告归。当时医界承元代遗风，重视降火。对此流弊，薛己提出质疑：“世以脾虚误为肾虚，辄用黄柏、知母之类，反伤胃中生气，害人多矣。”薛己援引《经》旨，致力著述，潜心研究，立一家之言，重视甘温以生发脾胃之阳气，临证注重脾与肾命之辨证，治疗用药以温补著称，对后世医家之温养理虚有颇多启发。
一、《薛氏医案》简介
《薛氏医案》是一部久负盛名的大型医学丛书，以收录严谨、切合实用著称。本书收书24种，如《十四经发挥》《难经本义》《本草发挥》《内科摘要》《外科发挥》《保婴撮要》及《明医杂著》等，后人将其著作及评注之书汇编为《薛氏医案》。
二、虚羸病因病机
虚羸，是以脏腑亏损、气血阴阳虚衰、久虚不复为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。南朝陶弘景《冥通记》卷一：“夫作道士，皆须知长生之要……尔今四体虚羸，神精惛塞，真期未可立待。”唐代元稹《晴日》诗：“多病苦虚羸，晴明强展眉。”明代李时珍《本草纲目》指出芝麻“主治伤中虚羸，补五内，益气力，长肌肉，填髓脑”。
虚羸的病因很多，《理虚元鉴·虚证有六因》指出“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因”，对于虚证病因做了较为全面的归纳。概而言之，不外先天、后天因素。常见的原因有禀赋薄弱，素质不强；烦劳过度，损伤五脏；饮食不节，损伤脾胃；大病久病，失于调理；误治失治，耗损精气。对于虚羸的治疗，根据“虚则补之”“损者益之”的理论，当以补益为原则。在进行补益时，分别采取益气、养血、滋阴、温阳的治疗方法，同时结合五脏病位不同而选方用药，以加强治疗的针对性。
三、虚羸验案
案1
一小儿十三岁，面赤惊悸发热，形体羸痩，不时面白，嗳气下气，时常停食，服保和丸及清热等药。余曰：面赤惊悸，心神怯也；面白嗳气，心火虚也；大便下气，脾气虚也。此皆禀心火虚，不能生脾土之危症，前药在所当禁者。不信，又服枳术丸、镇惊等药，而诸症益甚，大便频数，小腹坠胀，脱肛痰涎，饮食日少。余先用六君子汤为主，佐以补心丸，月余饮食少进，痰涎少止，又用补中益气汤送四神而愈。毕姻后，病复作坠，时至仲冬，面白或黧色，手足冷，喜食胡椒、姜物，腹中不热，脉浮，按之微细，两尺微甚，乃用八味丸，元气复而形气渐充。年至二十，苦畏风寒，面目赤色，发热吐痰，唇色赤裂，食椒姜之物唇口即破，痰热愈甚，腹中却不热，诊其脉或如无，或欲绝。此寒气逼阳于外，内真寒而外假热也，仍用八味丸而诸症顿愈。(https://www.daowen.com)
按：《理虚元鉴》强调“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣”。本案中小儿面白嗳气、大便下气，皆是因为心火虚，不能生脾土所致。前医认识上存在误区，认为是心神不宁、脾胃失于健运，故进一步应用消食导滞、镇静安神之药，使得病情加重，于是出现大便频数、小腹坠胀、脱肛痰涎、饮食日少症状。薛己首选六君子汤健脾除湿来恢复饮食，以固护胃气。然后针对小腹坠胀、脱肛痰涎等中气下陷的症状选用补中益气汤，使中气升，症自除，同时应用四神丸协同补中益气汤来治疗大便频数的症状。婚后病复作坠，面白或黧色，手足冷，喜食胡椒、姜物，腹中不热，此乃真寒假热之候。脉浮为风寒在表，按之微细，两尺微甚，乃元气亏虚，不能鼓动脉搏所致，故用八味丸大补元气，驱邪外出，以恢复形气。年至20所出现的苦畏风寒，面目赤色，发热吐痰，唇色赤裂，食椒姜之物唇口即破，痰热愈甚，腹中却不热，诊其脉或如无，或欲绝，为寒气在内，阳气浮于外，内真寒而外假热，故仍用八味丸补元气以驱体内之寒邪外达，使体内阴阳恢复平衡，诸症自愈。
案2
小儿形痩，不时咳嗽，自用参苏散一剂，更加喘急惊搐，面白或黄。余谓此禀脾肺不足，而形气虚羸，因前剂峻利，外邪虽去而肺气亦虚。肺虚则宜补脾，先用异功散加半夏、当归，再剂惊搐亦去，又加酸枣仁治之而安。年十五岁，发热痰盛，作渴面赤，形体羸痩，用地黄丸加五味子及补中益气汤，各百余剂，而形气渐壮。若认为阴火，用黄柏、知母等药，复伤生化之源，其亦不治者矣。
按：小儿形痩，先天脾肺不足，而咳嗽时用参苏散这样祛痰止咳过于峻猛的药物治疗，有损伤正气之弊，反而降低抵抗力，使脾肺之气更虚，加重病情。根据“虚则补其母”“实则泻其子”的治疗原则，脾为肺之母，肺气虚则补脾气，于是应用异功散加桔梗、钩藤，痰喘消除；之后乃去桔梗，加半夏、当归、酸枣仁以善其后，故病自安矣。年15时，病又发，仍是形体羸痩，面赤而渴，于是用益气滋阴之法，用地黄丸合补中益气汤治疗取得了较好的效果。若误认为是阴火而用黄柏、知母等寒凉之药，会更加损伤脾胃，使精气、津液、气血生化无源，病情加重，日久阴阳离决，精气乃绝，预后不良。
以上两案共同点在于抓住主症，形体虚羸乃脾气不足，不能运化、输布水谷精微之气所致，针对主症遣方用药，辨证施治，使病速去。此外，对诸多症状进行有主有次的针对性治疗也很值得我们学习和借鉴。
四、体 会
薛己根据《内经》“治病必求其本”的指导思想，在临证治病时以治本为原则，并指出“凡医生治病，治标不治本，是不明正理也”。同时受《脾胃论》的影响重视甘温以生发脾胃之阳气，体现其治病求本、务滋化源的学术思想，擅长应用八味丸、六君子汤、四神丸、地黄丸等方剂。薛己反复指出知母、黄柏等苦寒峻剂要慎用，以免克伐脾胃之阳气，同时对麦冬、白芍、栀子、生地等药也不主张多用，唯恐滋碍脾气，善用甘温，力避苦寒之法。这为后世治疗虚损之证开辟了蹊径，丰富和发展了中医学“扶正达邪”的治疗内容。但是，笔者认为对于升发脾胃之阳气与滋阴药应相互佐制，独用生阳之药伤胃阴，独用滋阴之药有碍脾气升发；对于知母、黄柏等苦寒药，一旦有是证用是药，故用药不可过偏，应根据病情恰当选用药物，以达到最佳治疗效果。
（《河北中医》，2013年第35卷第5期）