薛己辨治心腹痛证经验
天津中医药大学 焦丽娜 秦玉龙
薛己《内科摘要》收录“脾胃亏损心腹作痛”医案7则，笔者悉心解读，发现诸案虽均责之脾胃亏损，但其病因病机及兼夹症不同，故处方用药亦异。所用均为古方，“而出入加减，具有至理，多在一两味间，见神妙变化之巧”。兹略作分析如次。
一、审因论证，治不执一
1.肝邪乘脾，治以升阳解郁 唐仪部胸内作痛月余，腹亦痛，左关弦长，右关弦紧。此脾虚肝邪所乘，以补中益气加半夏、木香，二剂而愈，又用六君子汤二剂而安。此面色黄中见青。
薛己叙证虽然简洁，但却反映出其诊治疾病重脉辨色的特点。他说：“五脏平脉，要须察之久久成熟，一遇病脉，自然可晓。《经》曰先识经脉，而后识病脉，此之谓也。”
该案仅曰“胸内作痛月余，腹亦痛”，并未提及疼痛的具体部位、性质、持续时间、有无诱因及伴随症状等，使人难以理解，但案中描述脉象面色，有助于正确解读薛氏辨治心法。《诸病源候论》曰：“肝部，左手关上是也。平肝脉来，绰绰如按琴瑟之弦，如揭长竿末梢，曰肝平……脾部，在右手关上是也。平脾脉来，和柔相离，如鸡践地，曰脾平……其脉大，阿阿而缓，名曰平脉也。反得弦而急，是肝之乘脾，木之克土。”《诊家枢要》载：“左关，肝、胆脉所出……右关，脾、胃脉所出。”又曰右关弦“脾胃伤冷，宿食不化，心腹冷痛”，右关紧“腹痛吐逆”。患者脉象左关弦长、右关弦紧为脾虚肝邪所乘。《诸病源候论》曰：“肝象木……其色青……脾象土……其色黄。”面色黄中见青，为肝木克土之象。用补中益气汤加半夏、木香治疗，似为补中益气与六君子汤的合方。柯韵伯认为前汤既可补脾，使地道卑而上行；又可补肝，使木郁得以通达。加半夏、木香醒其脾而运其气，全方合用以补脾之虚，使脾气旺则木不得克。二剂腹痛得愈。又用六君子益气和胃，调理善后。
2.脾虚气滞，治以健脾行气 府库徐道夫母胃脘当心痛剧，右寸关俱无，左虽有，微而似绝，手足厥冷，病势危笃。察其色眼胞上下青黯，此脾虚肝木所胜。用参、术、茯苓、陈皮、甘草补其中气，用木香和胃气以行肝气，用吴茱萸散脾胃之寒、止心腹之痛，急与一剂，俟滚先服，煎熟再进，诸病悉愈。向使泥其痛无补法，而反用攻伐之药，祸不旋踵。
患者胃腔部剧痛，脉象右寸关俱无，左虽有，微而似绝。《诊家枢要》云：“微，不显也。依稀轻细，若有若无，为血气俱虚之候……左寸微，心虚忧惕，荣血不足。关微，四肢恶寒拘急。”为虚寒危笃之征。眼胞即为“五轮”之肉轮，为脾所主，今肉轮上下见青，为肝木乘土之征。药用四君子加陈皮补其中气，用木香和胃气以行肝气，用吴茱萸散脾胃之寒、止心腹之痛。
薛己对本案记载、分析都较为详尽，其重在警醒后人，不可拘泥于痛无补法之说，而应辨证施治。“不通则痛”“通则不痛”的理论虽然源于《内经》，但其所论绝非局限于此。《素问·藏气法时论》曰：“肾病者……虚则胸中痛，大腹小腹痛。”明确提出虚可以致痛，因此当补虚止痛。明清时期，“不通则痛”“通则不痛”之说流行，医者治疗痛证多以通利之法。薛氏则强调辨证论治，若因虚致病，当用补法。
3.思虑伤脾，治以补脾养心 一妇人怀抱郁结，不时心腹作痛，年余不愈，诸药不应，余用归脾加炒山栀而愈。
患者情致不遂，郁结日久，肝脾受伤。脾胃为气血生化之源，脾不健则血不生，脾血不生则心无所用而致心腹作痛。薛己以归脾汤治疗思虑伤脾、心脾作痛，可谓奇巧。“大凡怀抱郁结而患诸症，或因用药失宜，克伐伤胃，变诸别证者，最宜用之。”以归脾汤加炒栀子，健脾养心，除烦止痛，使郁结得解，腹痛自除。
二、兼症各异，不拘于补
1.痛兼呕吐，治以升清降浊 仪部李北用常患腹痛，每治以补中益气加栀子即愈。一日因怒，肚腹作痛，胸胁作胀，呕吐不食，肝脉弦紧，此脾气虚弱，肝火所乘，仍用前汤吞左金丸，一服而愈。此面色黄中见青兼赤。(https://www.daowen.com)
李北用常腹痛，每治以补中益气加栀子即愈，说明其既往体质即为脾虚有热。“因怒”，指明发病原因。肝在志为怒，怒伤肝。李东垣指出：“肝木妄行，胸胁痛、口苦、舌干、往来寒热而呕、多怒、四肢满闭、淋溲、便难、转筋、腹中急痛，此所不胜乘之也。”患者素体脾气虚弱，因怒动肝火而致肝木妄行，横逆而犯脾胃，则肚腹作痛，胸胁作胀，呕吐不食。面色黄中见青兼赤，亦为肝木克脾土兼有火热之证，治以补中益气汤加栀子。东垣以参芪甘草为泻火之圣药，甘温以补元气则虚热自退，亦称之为泻；升柴以升清阳之气，阳升则万物生，清升则阴浊降。薛己更加栀子、左金丸清肝除热以助降逆，一服腹痛呕吐即愈。薛氏注意补中升阳治腹痛呕吐，灵活地运用了《内经》从治之法，在实践中丰富了这一理论。
2.痛兼泄泻，治以和解肝胆 太守朱阳山因怒腹痛作泻，或两胁作胀，或胸乳作痛，或寒热往来，或小便不利，饮食不入，呕吐痰涎，神思不清，此肝木乘脾土。用小柴胡加山栀、炮姜、茯苓、陈皮、制黄连，一剂即愈。制黄连即黄连、吴茱萸等分，用热水拌湿，罨二三日，同炒焦，取连用。
患者腹痛泄泻因怒而作，怒则伤肝，肝经布两胁，过阴器，抵小腹，且乳房属胃，乳头属肝，肝气不疏，小便不利，肝气横逆犯胃故两胁作胀，胸乳作痛；肝胆相为表里，少阳枢机不利，故寒热往来，小便不利；肝木乘土致胃虚不纳；脾虚不能运化，饮食不能化生精微反凝结为痰，致呕吐痰涎；脾虚则清阳不升，浊阴难降，痰浊蒙蔽清窍而致神思不清。此皆为肝木乘土，治疗用小柴胡汤加栀子、炮姜、茯苓、陈皮、制黄连清解肝胆之热，且具补气和胃降逆之功。
3.痛兼外感，治以安中解表 儒者沈尼文内停饮食，外感风寒，头痛发热，恶心腹痛，就治敝止。余用人参养胃加芎、芷、曲、蘖、香附、桔梗，一剂而愈。次日抵家，前病仍作，腹痛请治，以手重按痛即止。此客寒乘虚而作也。乃以香砂六君加香附、炮姜，服之睡觉，痛减六七。去二香再服，饮食少进，又加黄芪、当归，少佐升麻而愈。
患者饮食内停，损伤脾胃，后又外感风寒而头痛发热，恶心腹痛。此为停食兼有外感之证，用人参养胃汤加味治疗。薛己指出：“若饮食过多，停滞未化，或兼腹中作痛，用人参养胃汤。”加川芎、白芷以止头痛，神曲、大麦蘖消停食，宽肠胃，香附配参术补气，配木香和中，桔梗可“升载阳气，使居中焦而不下陷，则脾中阳气长浮，而谷食自消”。外解风寒，内消停食，益气止痛，一剂而愈。
次日腹痛仍作，薛氏诊其腹痛重按痛止，认为“大凡腹满痛，按之不痛为虚，痛者为实”，此为客寒乘脾虚而致。故用香砂六君加香附、炮姜补脾行气，温中散寒，服后痛减。又用前方去木香、香附，加黄芪、当归、升麻以补益中气而收功。
4.胸膈不利，治以补脾化痰 阳山之内素善怒，胸膈不利，吐痰甚多，吞酸嗳腐，饮食少思，手足发热十余年矣。所服非芩、连、枳实，必槟、苏、厚朴。左关弦洪，右关弦数。此属肝火血燥，木乘土位。朝用六味地黄丸以滋养肝木，夕用六君加当归、芍药以调补脾土，不月而愈。癸卯夏患背疽，症属虚寒，用大温补之药而愈。乙巳夏因大怒吞酸嗳腐，胸腹胀满，余以他往旬日，或用二陈、石膏治之，吐涎如涌，外热如灼，将用滚痰丸下之。余到诊之，脉洪大，按之如无。余曰：此乃脾胃亏损而发热，脾弱而涎泛出也。余用六君加姜桂一钟，即睡觉而诸症如失，又数剂而康。
患者平素善怒，胸膈不利，饮食少思为中气虚弱，吞酸为中气不舒痰涎郁滞，嗳腐为脾虚食滞不化。其常服黄芩、黄连、枳实、槟榔等苦寒破气之品，胃气愈伤，脾气愈虚，不能运化，津液凝滞而为痰，治当健脾养胃。薛氏认为：“脾气虚而饮食不能输化，浊气不能下降者，须用六君子汤补养脾胃为主。”其脉左关弦洪，右关弦数，为肝火血燥木乘土位之证。用六味地黄丸滋养肝木，使肝火所燥之血自润。但脾土已受肝木所克，恐单用六味地黄丸使脾气下陷，故又用六君子汤加当归、芍药补气养血和肝。药后诸症痊愈。
数年后患者又因怒动肝，症见胸腹胀满，肝木乘脾，吞酸嗳腐，药用寒凉之品，复伤脾胃，吐涎如涌而外热如灼，疑为火热证，将用滚痰丸下之。薛氏往诊，而见其脉洪大，按之如无，其谓：“滚痰丸，夺旗斩关、回生起死之剂，必痰滞胸膈，秘结不利，形气病气俱实者，乃可用之。或脾气不能摄涎而上泛，或肾气不能摄水而上溢，苟误认为实痰而用之，祸在反掌。”脾主涎，脾虚则涎自出，脾胃亏损亦可见外证发热。故治以六君子汤加姜桂补脾温中，数剂而安。
综上所述，薛己辨心腹作痛，多由脾虚而肝木乘之所致，治疗注重补中健脾，若属脾土未虚而肝火独亢者亦主以疏肝，并不胶柱鼓瑟独用温补。薛氏在辨证中重视切脉观色，在治疗中用药灵活，对后世诊治疾病颇有启迪。
（《江西中医药》，2008年第39卷第4期）