薛己从脾胃论治外感咳嗽之医案浅析
山东中医药大学 刘 非 刘桂荣
明代著名医家薛己著作多由医案辑录而成，其中记载大量从脾胃论治外感咳嗽的医案。现从几则论治外感咳嗽的医案入手，探究薛氏临证思路，冀望对临床论治外感咳嗽有所借鉴。
一、鸿胪苏龙溪案
鸿胪苏龙溪咳嗽气喘，鼻塞流涕，余用参苏饮一剂，以散寒邪，更用补中益气汤以实腠理而愈。
证治分析：苏某咳嗽气喘，为外邪袭肺，肺失宣肃所致；鼻塞流涕，此为流清涕，知其有寒。病位在表，当解表散寒，薛氏方以参苏饮，知苏某同时素体偏虚。参苏饮为薛氏治疗外感咳嗽常用方剂，应用于体虚体弱患者，如其在专论小儿咳嗽时，考虑到小儿脏腑娇嫩、形气未充的生理特点，指出：“若咳嗽流涕，外邪伤肺也，先用参苏饮。”该方益气解表，宣肺化痰，由苏叶、葛根、前胡、半夏、桔梗、陈皮、枳壳、人参、茯苓、木香、甘草组成。方中用紫苏、葛根解表散寒，但“邪之所凑，其气必虚”，故又用人参、茯苓、甘草健脾益气。参苏饮后更用补中益气汤专补中焦，不但可改善苏某的体质，同时通过补脾生金，固实腠理，亦体现了“虚则补其母”的治则。
二、金宪阮君聘案
金宪阮君聘，咳嗽面白，鼻流清涕，此脾肺虚而兼外邪。用补中益气加茯苓、半夏、五味治之而愈，又用六君、芎、归之类而安。
证治分析：此案中阮某面白，知其气血虚。脾为气血生化之源，脾虚则气血生化无源，故知阮某脾胃已虚，脾为肺之母，可知肺金亦不足。鼻流清涕，知其外感寒邪。薛氏诊为脾肺虚而兼外邪，治宜健脾益肺，扶正祛邪，但薛氏单用补虚之法，处以补中益气汤补益脾胃，加茯苓、半夏健脾化痰，加五味子敛肺止咳，使诸症好转，后又投六君子汤益气健脾，加川芎、当归之类调和气血。纵观所用药物，专补脾胃以增强正气，无一味驱散外邪者，甚至不计较五味子收敛肺气，有闭门留寇之患，实为“正气存内，邪不可干”之妙用。本案中，薛氏从脾胃论治外感咳嗽，并获得良效，是充分认识到阮某脾肺虚的情况，基于其“本虚”这一条件的。
三、产妇案(https://www.daowen.com)
一产妇咳嗽声重，鼻塞流涕，此风寒所感。用参苏饮一钟，顿愈六七，乃与补中益气加桔梗、茯苓、半夏，一剂而痊。又与六君加黄芪，以实其腠理而安。
证治分析：此产妇咳嗽声重，为外邪郁肺，肺失宣发，鼻塞流涕，知是外感风寒，理应辛温解表，宣肺止咳，但产后多虚，气虚血弱，不宜投解表峻剂，以免耗伤气血。薛氏辨治，顾及患者体虚情况，未单纯解表，而是扶正解表，方以参苏饮，并且在用参苏饮未收全功之时即与补中益气汤加桔梗、茯苓、半夏，以防参苏饮中紫苏、葛根之解表发散耗伤气阴。改作补中益气，养正则邪自退，又以六君加黄芪，补脾土而生肺金，使肺气足、腠理实，获得痊愈。
四、小儿案
一小儿咳嗽恶心，塞鼻流涕，右腮青白，此脾肺气虚，而外邪所乘也。先用惺惺散，咳嗽顿愈。但饮食不思，手足指冷，此外邪虽去，而元气尚虚也，当调补脾土，而生肺金，遂用六君、升麻，治之而愈。
证治分析：此患儿咳嗽、鼻塞为肺气不宣；流涕为肺气不固；恶心为肺失肃降，影响气机，以致胃失和降；右腮候肺，青白主寒。病为风寒外感，但“邪之所凑，其气必虚”，知此患儿脾肺本虚，治宜扶正解表，用惺惺散治之而愈。方中桔梗、细辛解表散寒，人参、白术、茯苓、甘草健脾益气、补土生金，瓜蒌根化痰。但咳嗽愈后饮食不思，知脾胃仍虚；手足指冷，亦因脾主四肢，脾虚则手足失其温煦。法当健脾胃，方以六君健脾益气化痰，同时增强体质，并加升麻升举阳气，上资肺金，亦体现了补土生金的治疗原则。
总之，薛氏从脾胃论治外感咳嗽，是基于患者“本虚”这一条件的。这一条件下，患者或素来体弱，或脏腑已虚，或各种原因导致气血亏虚，或本就处于虚弱的生理状态。脾胃为后天之本，气血生化之源，与“本虚”有着密切关系。脾气不足，运化功能不能健全，则人体气血不能充足，正气不旺，易受邪气侵袭。因此，“本虚”情况下患者外感咳嗽的病机有其特殊性，正如李东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》中云：“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也。”薛氏宗东垣之说，进一步指出：“患者多谓腠理不密所致，殊不知肺属辛金，生于己土，亦因土虚不能生金，而腠理不密，外邪所感。”故可根据脾肺之间的生化关系，从脾胃进行论治，通过补益脾胃，资其化源，以生肺金，使得肺气充足，驱邪外出，同时腠理密实，不易被外邪侵袭。此外，补益脾胃还可改善患者“本虚”的身体情况，使得正气充足，同样不易被外邪侵袭，即《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中所谓“四季脾旺不受邪”。薛氏这一论治思路，值得我们学习和借鉴。
（《世界中西医结合杂志》，2012年第7卷第3期）