薛己泄泻病症诊治思路探讨
乾县中医院 王志烨
薛己有关泄泻病症诊治的论述，主要见于《内科摘要》《保婴撮要》及《明医杂著》按中。《内科摘要》卷上记载薛氏治疗泄泻验案8则，《保婴撮要》卷七论小儿泄泻分冷、热、食、惊泻，记载病案27例。分析薛氏有关泄泻的论述及治疗验案，可见其具体治法涉及补益脾胃、温补脾肾、调理肝脾、清热泻火、消食导滞、补泻兼施等法，而对症状的鉴别诊断论述甚详，强调审机论治，尤为重视脾肾，善用温补以及调理肝脾、补泻兼施，具体治法可归纳如下。
一、注重脾肾，善用温补
1.补益脾胃法 脾主运化，胃主受纳腐熟，脾胃纳运相协，主导着饮食物消化、吸收及糟粕的排泄。若脾胃纳运功能失常，常常导致泄泻。其中属脾胃虚弱者，用五味异功散；脾气下陷者，用补中益气汤；脾气虚寒者，用人参理中汤。如《内科摘要》载一案例谓：“光禄柴黼庵，善饮，泄泻，腹胀，吐痰，作呕，口干，此脾胃之气虚，先用六君加神曲，痰呕已止，再用补中益气加茯苓、半夏，泻、胀亦愈。”又《保婴撮要》载治疗“一小儿腹痛作泻，饮食不化，小腹重坠，用补中益气汤加干姜为末，每服钱许，米饮调，日二三服，旬余稍愈；又以五味异功散为末，米饮调服，旬余渐愈；又以四君子汤而痊”。
2.温补脾肾法 命门火衰，不能温蒸中州之气而致泄泻，治宜温补脾肾，方用加减金匮肾气丸，或六君子汤送服四神丸等。如《内科摘要》记载治“一儒者，善饮，便滑，溺涩，食减，胸满，腿足渐肿，症属脾肾虚寒，用加减金匮肾气丸，食进肿消，更用八味丸，胃强脾健而愈”。又治“一男子侵晨或五更，吐痰或有酸味。此是脾气虚弱，用六君送四神丸而愈”。《薛案辨疏》指出：“此案必有遗文，其侵晨或五更吐痰，不特吐痰而已，当必有泄泻一症在内。”《保婴撮要》载一案谓：“一小儿侵晨泄泻，服消疳清热之剂，不应。余谓脾肾虚，用二神丸治之。不信，仍服前药，形体骨立，复求治。用四神、六味二丸治之寻愈。停药数日，饮食渐减，泄泻仍作。至十七岁毕姻，泻渴顿作，用前药治之无效，乃用补中益气汤、八味丸而始应。”上述案例，均体现了薛己治疗泄泻重视温补脾肾的特点。
二、调肝补脾，补泻兼施
1.调理肝脾法 泄泻一病每有因肝气乘脾，脾失健运所致者，治当疏肝健脾，方用四君柴胡散等。《内科摘要》云：“若脾气郁滞，用二陈加桔梗、山栀送香连丸。若郁结伤脾，用归脾汤送香连丸。若胸膈不舒，归脾加柴胡、山栀送左金丸。若胃气虚，津液不能运化，用补中益气送左金丸。”特别是小儿惊泻，肝主惊，肝木盛则必传克于脾，脾土既衰，则乳食不化，水道不开，故泄泻色青，或兼发搐，法当平肝补脾，慎勿用峻攻之药。薛氏常用异功散或六君子汤加木香、钩藤钩以获效。如《保婴撮要》记载：“一小儿因惊，吐泻腹胀，先用六君、木香、柴胡治之稍可；又以五味异功散而愈。后因惊搐痰甚，或用镇惊化痰之药，倦怠不食，而泄益甚，先用异功散加木香、钩藤钩四剂而愈。”
2.清热泻火法 薛己在《保婴撮要》中引汤氏之言，对小儿热泻论之甚详，认为小儿热泻者，大便黄赤有沫，乃脏中有积，或蕴结所致，但当详辨其病位及虚实，若小便赤少，口干烦躁，当用四苓散，热甚者四逆散。右腮色赤饮冷，胃经实热也，用泻黄丸。恶冷喜热，胃经虚热也，用白术散。右腮及额间俱赤，心脾翕热也，用泻黄散加炒黑黄连。若左颊右腮俱赤，肝火乘脾土也，用四君子汤加柴胡。大抵始病而热者，邪气胜则实也；久病而热者，内真寒而外假热也。其所载典型案例如治“一小儿患泻，作渴饮冷，手足并热，睡而露睛，此为热泻，用黄芩汤一剂而愈，又用白术散二服而安”。(https://www.daowen.com)
3.消食导滞法 小儿饮食不能自理，每因饮食不节，损伤脾胃而致泄泻，故《保婴撮要》载食泻案例9例，为其所有泄泻病案之最。对饮食所伤的泄泻，薛氏结合李东垣所论，认为当根据病情之不同阶段辨证治疗，指出：“若嗳臭吞酸，胸膈胀满，腹痛按之益痛者，虽作泻，而所停滞之物，尚未消也，用保和丸。腹痛按之不痛者，乳食已消也，用异功散。脾气伤而未复，不思饮食者，用六君子汤；所伤生冷之物及喜热者，并加木香、干姜。乳食已消，腹痛已止，泻尚未止者，脾失清升之气也，用补中益气汤。”如治“一小儿泄泻不食，嗳腐酸气，用平胃散一服而泻止，又用五味异功散而饮食增。后复伤，吐泻喘嗽，手足指冷，面色黄白，余谓脾虚不能生肺也，用六君、升麻、桔梗而愈”。
4.补泻兼施法 泄泻的发生及演变过程中，每易导致虚实之间的转化及错杂。对此，薛氏亦有清醒的认识，如其在《保婴撮要》中论小儿热泻谓：“大抵始病而热者，邪气胜则实也；终变为寒者，真气夺则虚也；久病而热者，内真寒而外假热也。”而《薛案辨疏》论湿热泄泻的辨证，就补泻兼施之治疗而言，尤为精当，指出：“湿热之症，未有不因脾胃虚弱而成者，脾胃不虚，湿热不积，但当分脾胃之虚与湿热孰轻孰重。如脾胃已虚，而湿热不盛，则以补为主；若湿热甚，而脾胃未虚，则以清湿热为主；若脾胃既虚，而湿热又甚，则补与清兼用之，又当分孰轻孰重。如湿重而热轻，则祛湿为主，虚者兼补其气；若热重而湿轻，则清热为主，虚者兼养其阴。”
三、重视症状鉴别，强调审机论治
薛己在《明医杂著》的按语中，对相关症状的鉴别论述详细。如泄泻病症每致津液亏损，可导致小便短少。薛己针对小便短少之症，在论治过程中即详加区别，指出若津液偏渗于大肠，大便泻而小便少者，宜用主方加猪苓、泽泻分利。但若阴阳已分而小便短少者，此脾肺气虚而不能生水，宜用补中益气汤加麦门、五味。另有阴火上炎而小便赤少者，乃肺气受伤而不能生水，用六味地黄丸加麦门、五味；肾经阴虚，阳无所生，而小便短少者，用滋肾丸、肾气丸；肾经阳虚，阴无所化，而小便短少者，用益气汤、六味丸。并论述了误治以后的补救措施，所谓误用渗泄分利，复伤阳气，阴无所生，而小便不利，或目睛凸出，腹胀如鼓，或腿膝肿硬，或皮肤断裂者，先用滋肾丸、益气汤。每见元气虚而复用泽泻、猪苓之类，因损真阴，以致前症益甚者，急投《金匮》加减肾气丸，多有复生者。若反服牵牛、大黄峻剂而通之，是速其危也。另如对口渴引饮的鉴别，亦如此法。
薛己论泄泻，对症状辨析之详细，病机分析之透彻，治法之法随证变，理论与经验之俱丰，不仅对其后医家有所影响，也值得当代临床医家学习借鉴。
（《现代中医药》，2014年第34卷第5期）