薛己论中风病因探要
安徽六安市人民医院 王和融
笔者细究薛己《内科摘要》及所注《明医杂著》，深感其对中风发病机制的认识有别于前人，治法遣方又有别于当今多以通降活血为用者。为客观地评价薛己在中风病证治研究中的贡献，发掘其独到的治疗经验，兹将个人研读心得就教于同道。
一、正本清源，承上启下
历史上中医学对中风病的认识大致可分为3个阶段。唐宋以前多以“内虚邪中”立论，认为中风病是外风所致。金元时期则偏重于内在因素，认为与火、气、痰及七情有关；金末明初首提“类中风”概念以示区别，明代以降进一步发展予以确立。清代以后则从肥人多痰、气血难以通利演绎为“气虚血瘀”学说，对病因加以完善。笔者认为，以现代眼光回顾，中风病的内涵实际上经历了一个从广义到狭义、从模糊到精确，逐步贴近现代医学所指中风（脑卒中）的过程。薛己对中风病的研究，正处于承上启下的转变期，其对中风病的论述，不仅论证了“中风非风”说，且为后世创“气虚血瘀”说预置了理论伏笔。
二、“中风非风”论
金元以前，对《内经》《金匮要略》关于中风病因阐述最为具体的是宋代严用和，他认为“营卫失度，腠理空虚，邪气乘虚而入，及其感也，半身不遂”（《济生方·中风论治》）。金元时期，河间、东垣、丹溪从各自的理论导出火、气、痰之说，侧重于内在发病因素。基于此，元末明初王履首次提出“类中风”的观点以与金元以前“真中风”相区别，得到明代诸多医家的认同。至薛己总结为“夫真中风者，《内经》主于风，此真中风也。若河间主于火，东垣主于气，丹溪主于湿，皆是因火、因气、因湿而为暴病暴死之症类为中风，而非真中风也，治者审之”。以上几人从各自的观点导出以心火暴盛、正气自虚、湿痰生热解释中风病的发病原因，虽有失偏颇，但薛氏将其综合而认为，“此风非外来风邪，乃本气病也”，是可确认的。
三、从误治病例反证“中风非风”论
先贤的结论有待于实践证实，而薛己从临床实践中证明了这一点。《内科摘要》及薛注《明医杂著》所录中风病38例，其中因用祛风药导致病情加重或复发者凡17例，几近一半，其中有因之而殁者，亦有改弦易辙、即时调整治法而愈者。这病例加深了薛己对中风病因的认识，从而总结出中风病非风所致、内因占主导地位的结论。如有脾肺气虚或肝肾阴虚之外感时邪5例，因未能中病即止，过用祛风之剂，“耗散元气，致阴火乘其土位”，或使“脾肾俱虚，痰火益甚”，或令“风客淫气”，或令“气血复损、血燥生风”等，使得一般时病演变成中风重症。有2例本不过为中风先兆症状，1例因医者不识，误用风药而复伤肝血，肝阳独盛，火盛而筋挛，发为中风。薛氏改用补肺脾、滋肾水，从本而治，“则风自息，热自退，痰自清，不三月而痊”。另1例为中风先兆，薛己用补脾土、益脾母法而痊，后因于自服搜风、天麻二丸以预防中风，却因之中风而亡。有感于当时普遍认为中风为外风所致，薛己强调中风非外风所致，故“预防之理，当养气血，节饮食，戒七情，远帏幔可也。若服前药预防，适所以招风入中也”。还有11例前医用祛风之法使中风病情加重者改求薛氏治疗，这些患者均原为虚损之体，或脾气虚，或肾水虚，或肝血虚甚至气血俱虚，因用祛风化痰性燥之品而加重脾不生血、水不涵木、肝火炽盛、内热生风，使病情恶化，薛氏以益脾生血、滋肾养肝为治后病情转佳。(https://www.daowen.com)
四、中风诸因脾肾为纲
《内科摘要》及薛注《明医杂著》中计有中风病案38例，主要病因为真气虚、脾肾气虚、肝肾阴虚、脾阴虚、气血俱虚、肥胖体质、不慎酒色、劳倦愤怒、饮食起居失宜、不守禁等，基本上涵盖了现代中医学归纳的中风病5大病因：内风动越、五志化火、瘀阻脉络、气机失调和血液瘀滞。面对如此纷繁的内在因素，薛氏善于抓住主要矛盾，做到以纲带目。他在详细论述中风病累及各脏之证候后，认为半身不遂，就如“树木一枝津液不到，则此枝枯槁，被风所害。”“如左半身不遂，因左半体为肝肾所居之地，肝主筋、肾主骨，肝藏血、肾藏精，精血枯槁不能滋养，故筋骨偏废而不用。右半身不遂，右为脾所居之地，脾气虚则右手足不仁。左血右气，肢体不仁以气血统之则明。”但气血源于脾肾，即使因肝阳上亢之虚火内风，亦因于肾水虚不能生肝木，肝阳亢害脾土，气血不能滋化，更令肝藏血不足，“但补脾土则金旺水生，木得平而自相生矣”。更何况脾属土，为至阴之脏，而具生血之功，补脾即补阴之理显明。薛己并不囿于前人痰、气、火之说，而是以此溯源而上，条分缕析，最后归纳出脾肾二脏为纲，且尤责之于脾。脾处中州，影响四极。如“肢体偏枯，脾无用不能固也；指臂麻软、痰盛中满，脾不能运也；痰涎自出，脾不能摄涎归源；口斜语涩舌强为脾气伤；头晕目重，脾气不能升；痰声辘辘为脾虚不能运化；痒起白屑为脾气不能养营周身”。在此思想指导下，临证多用补中益气汤、六味地黄丸而获效。惜今人多置“脾主四肢”“肾主骨”而不顾，很少运用这一理论指导中风病的证治。现重温薛氏观点，对完善中风病的辨治或有裨益。所以，在治疗中风病时，薛氏对脾胃虚损既法宗东垣，又是东垣学说的具体实践和发展者；对肾虚之证，则“倡用直补真阴真阳以滋其化源”。
五、启迪新法
薛己在力主从脾肾论治中风病的同时，认识到五脏之变终归于气血不足，因而赞赏陈临川“医风先医血，血行风自灭”的观点。但医血不能单靠补养，他认为气血之所以不能流通，与寒痰凝滞经络有关。半身不遂，系因为“凡脉所经所络，筋所结所会，血气津液所停之处，皆凝滞郁遏不得流通而致然也”“用血药而无行痰、开经络、达肌表之药佐之”“焉能流通经络、驱逐病邪以成功也”。治疗上每用四物汤、逍遥散、三生饮等开闭行气通络，用乌头、附子、天南星、木香必配人参驾驱其邪，或用调升气机之升麻、桔梗、柴胡等，体现了以气推动血行的观点，但限于历史的局限，惜未能沿此思路进一步拓展实践，直接用活血化滞之品从而扩大对病因及治法的认识。因此对一些重症疗效欠佳时，归结于“心火暴盛，痰滞于胸，轻者自苏，重者或死”。不过由此亦可窥见薛氏对中风病与气滞血瘀关系的认识已出现了一些萌芽，无疑对后世继承和发展这一思想有重大的启示意义。
六、结 语
《内科摘要》及薛注《明医杂著》是薛己临床治疗内科杂症的经验实录，充分反映了薛氏的学术思想。在所论述的病症中，大多为虚损而状似实证，内伤而酷似外感，或为误治而致病情危笃，而薛氏以自己独到的见解和高明的医术，纠正误弊而收良效。尤其是对中风病因的认识，从多角度予以论证，为确立正确的中风病辨治思想做出了重要的贡献。在具体治法方药甚至服药时间的选择上，更是渗透了薛己对该病的治疗体会。随着时代的发展，中风病证治理论也应加以充实和拓展，进一步研究薛氏治疗中风病的思想，必将有助于广开思路，为现今中医治疗中风病提供新的视角，从而提高治疗水平。
（《中国中医急症》，2003年第12卷4期）