浅析薛己对成方的运用
贵阳中医学院 胡利娜 叶 瑜
薛己出身中医世家，勤奋好学，精研医术，通晓各科，临证注重脾胃和肾命，善用温补，是温补学派的倡导者。薛氏善于著书立说，流传下来的著作竟有13种之多，并且涵括内、外、妇、儿各科，为后世留下了丰富的病案资料。而在这些病案中，薛己所用方剂多为前人所创，比如补中益气汤、归脾汤、六味丸、八味丸等，但薛己对这些成方进行灵活变通，斟酌化裁后再应用，极具特色。
一、补中益气汤
补中益气汤为李东垣所创，原方组成用量为：黄芪一钱，炙甘草五分，人参三分，当归身三分，陈皮二分或三分，升麻二分或三分，柴胡二分或三分，白术三分，是李东垣为内伤热中证所创立的甘温除热法的代表方。薛己灵学活用补中益气汤，对此方的临证应用进行了发挥，拓宽了此方的使用范围。薛己在治疗内伤咳嗽时，最常用的就是补中益气汤，他认为虽然五脏六腑皆令人咳，但总的治疗原则当以扶正为主，佐以祛邪。比如在《内科摘要》中就记载了一妇人咳嗽，早间吐痰甚多，晚间喘急不寐，薛己认为早间痰多是因为脾胃虚弱，饮食所化，而喘急是因肺虚阴火上冲而致，其主方为补中益气汤，再加麦冬、五味子，疗效卓著。另外，薛己还善于将补中益气汤与其他方剂的合用来治疗某些疑难病症。比如一患者日晡两目紧涩不能瞻视，服黄柏、知母之类便血，薛己认为目紧涩不能瞻视为元气下陷所致，而服用黄柏、知母会导致脾虚不能统血，肝虚不能藏血，故而发便血之症，当用补中益气汤合六味地黄丸。除此之外，薛己还首创了朝夕服药的方法，极大地扩大了补中益气汤的治疗范围。例如其病案中记载了少宰李蒲汀耳如蝉鸣，服用四物汤，耳鸣更甚，薛己认为这是由于元气亏损所致，应当五更服用六味地黄丸，而食前当服补中气汤；治疗小儿伤食腹胀，服用克伐、渗利之剂后小便涩滞闭塞，朝用加减金匮肾气丸，夕用补中益气汤而愈。从薛己的临证经验可知，薛己对补中益气汤的灵活运用，体现了薛己重视正气在疾病发病过程中的作用，从而在治疗时着眼于扶助正气，再加以祛邪之法，然总以扶正为先的临证特色。彰显了其温补学派的主导思想，也较好地纠正了明末医学界较多庸医学艺不精、为藏拙而泥于刘完素与朱丹溪用药较寒凉之流弊。
二、归脾汤
现在流传较广的归脾汤首载于严用和的《济生方》。原方组成和用量为：白术、茯神去木、黄芪去芦、龙眼肉、酸枣仁（炒，去壳）各一两，人参、木香各半两，炙甘草二钱半，其主要功效为益气补血，健脾养心。之后薛己在原方的基础上增加了当归、远志两味药，一直沿用至今。薛己认为安神应重在补脾，脾旺则化血有源，心神得血养自安，可见薛己十分重视后天之本在调治疾病时所发挥的作用。另外，其对归脾汤的发挥不仅加强了此方养血安神的治疗功效，而且扩大了归脾汤的治疗范围。薛己提出，郁结伤脾之证、胸膈不舒之证均为脾气虚弱者可运用归脾汤；妇人患血风疮，无寐盗汗，内热晡热，此为脾经血虚所致，当用归脾汤；月经不调，肝脾郁结，脾经郁滞者，归脾汤主之；两臁生疮，怀抱不乐而甚者，用归脾汤加栀子、柴胡；头目昏重，怔忪颊赤，或心脾作痛，自汗盗汗，咳吐痰血或唇口生疮，流注等诸症，用归脾汤屡见奇效。可见，归脾汤经薛己发挥后，使用十分广泛，不局限于内科疾病。这与薛己的学术主张是密切相关的，薛己认为脾胃为人身之本，气血生化之源，血足则心有所养，神有所归。其对归脾汤的发挥，不仅体现了他心脾同治的思想，而且突出了其养心安神重在补脾的特色疗法，自成一体，在拓宽了归脾汤使用范围的同时也为后世各科医家在辨证选方时开启了一条门径。因而后世医家对归脾汤的应用也颇多。如现代药理学研究发现归脾汤可以升高血糖、升高血红蛋白、改善凝血功能；俞氏将此方应用于特发性水肿，而胡氏用于小儿癫痫，华氏用于老年性紫癜等，都收到了良好的疗效。
三、六味丸
六味丸出自钱乙《小儿药证直诀》一书。原方组成为：熟地黄八钱，山茱萸四钱，干山药四钱，泽泻三钱，牡丹皮三钱，白茯苓（去皮）三钱，是钱乙用以滋养小儿先天之阴的主方，而薛己扩大了此方的使用范围，将此方广泛用于内、外、妇、儿各科，疗效显著。
1.内科方面 临床上常有因怒吐痰，胸满作痛，或两臂不遂，语言蹇涩，或遍身作痛，筋骨不能伸屈，口干目赤，头晕痰壅，胸膈不利之症，一般临床用药，皆会着眼于清肝解郁，行气化痰。但薛己分析此类患者是因肝脾气血亏虚所致，而多用六味丸进行治疗，可谓治病求本，故而临床效果显著。体现了薛己认为气血亏虚是脏腑功能不用的根本原因，故而强调在临床上应以补气血为先，方能恢复脏腑功能，从而正常发挥其生理作用的学术思想。这一重要理念，对当今临床有着极其重要的指导性。
2.外科方面 有疮疡小便淋漓频数不利者，临床多以清热利湿以治。薛己则认为临证应注意有膀胱阴虚者，此为阴虚阳无以化而致，应当滋其化源，不可专用淡渗之类，以防真阴复损，当六味丸主之。有因肺疽肺痿而咳唾痰壅者，薛己认为是肾虚水泛，当六味丸以滋肾水。可见，作为温补学派的倡导者，薛己在临证时不仅极其重视温补脾胃和肾命，也重视肾阴在阴阳关系中的重要作用，凸显了其作为临证大家在临床中实事求是，虽倡导温补却根植于阴阳协调相济原则的治学态度。这对外科内伤辨证治疗体系的完善做出了重要贡献，其治伤理论仍在我国外科领域占有重要地位。(https://www.daowen.com)
3.妇科方面 在薛己的医案中，妇科方面同样有六味丸的广泛使用。如一妇人患臁疮，内热体倦，痰涎口疮，薛己认为此属脾肾虚热所致，当六味丸；产后咳嗽，若为肺金阴火上炎者，当用六味丸以制火，生肾水。体现了薛己认为脾肾之衰多为疾病的内因，因此，临证应当注重从脾肾论治，强调调补脾肾，善固肾本。纠正了女科盲补气血的风气，也对后世医家有较好的提示作用。
4.儿科方面 小儿疾患中，有四肢发搐，眼目抽动，痰涎上涌，或遍身、两耳生疮，发热者，临床多从风论治，而薛己则强调不能忽视由于肝经虚热血燥、肝肾亏虚而致血不养筋这种情况的存在，主张用六味丸壮水之主以制阳光。薛己此种辨证思维为提高儿科临床疗效提供了有效的途径。可见薛己对儿科疾病具有其独特的见解，也补充了儿科临床对小儿抽搐病因病机的认识。体现薛己善于运用脏腑辨证论治体系，从而提高了临床治疗小儿抽搐的效果。
薛氏认为六味丸适用于由于肝、脾、肾三脏功能衰退，而致气血阴阳亏损为主要表现的虚性证候，以及血燥生火等证。只要通过正确的辨证分析，六味丸是可应用于各科病证的，并不局限于小儿疾病。薛己的学术思想和治疗经验突破了钱乙儿科选方的局限性，通过恰到好处的化裁，将六味丸辨证应用于内、外、妇、儿各科，从而形成了薛氏以温补调治足三阴虚损证的独具特色的遣方用药方法。
四、八味丸
八味丸原方出自《金匮要略》。原方组成为：干地黄八两，山萸肉、山药各四两，茯苓、泽泻、牡丹皮各三两，炮附子、桂枝各一两，用以滋补肾阳。薛己所用的八味丸是在六味丸的基础上加了肉桂、附子各一两，用阴中求阳的方法来达到温补肾阳的目的，多用以治疗命门火衰，不能生土所致的脾胃虚寒、水肿、大便不实、脐腹疼痛等症。薛己在治疗沈用之不时发热，日饮冰水数碗病症时，曾提出热之不热，责其无火；寒之不寒，责其无水；倏热往来，是无火也；时作时止，是无水也，法当补肾，用加减八味丸，不月而愈。可见，薛氏对于用八味丸来治疗寒热错杂的疾病有着其独到的见解。另外，薛己对成方的运用并不盲目，也非巧合，而是建立在其精湛的辨证基础之上的。如其病案中记载了因失足而出现坐立久则左足麻木，虽夏月足寒如冰，睡时腹间沥漉有声，饮食稍多则作痛泻之症者，时医皆从脾胃病而治，不见疗效。薛氏却提出此是由命门火衰不能生土而生虚寒导致的，遂用八味丸而愈。同样有一仲夏腹恶寒而外恶热，鼻吸气而腹觉冷，体畏风而恶寒者，薛己认为此是无火不能温煦而导致虚寒之证蜂起，当用八味丸滋补先天命门之火。体现了薛己认为命门先天水火为五脏之本源，临证注重肾命的学术思想。薛己所提出的肾经亏虚火不归经的寒热错杂症，当用八味丸以引火归源的思想得到普遍的认同，一直沿用至今，丰富了临床医学的内容，也对后世医家运用八味丸产生了重要的影响。比如临床治疗膀胱炎，多从湿热立论，用药多寒凉，但颜其元认为临床上如有患者虽有尿频、尿急、尿痛，但伴有腰酸腰痛，畏寒肢冷，面色㿠白，四肢厥冷，水肿，便溏等阴寒之症，此病机则为肾阳不足，温化无权，则应秉承薛己的学术思想，使用八味丸进行治疗，疗效显著。这充分体现了薛己学术思想对后世医家在临证选方用药时的影响。
五、讨 论
薛己乃明代名医，其幼承家学，又博采众长，学验俱丰。其临床涉猎内、外、妇、儿各科，在对古代名方的应用上，不断总结前人经验基础，潜心研究，不仅深刻挖掘原方适应证的内涵，还善于结合自己理论上的创见、临床上的感悟，对古方进行发挥，比如补中益气汤、归脾汤、六味丸、八味丸等都是他临证常用方。薛己不断探析以上古方的配伍精髓，巧妙地将这些成方进行或随证化裁，或合方运用，或朝夕互补，扩大了古方的主治病证，拓宽了使用范围。并且在治病求本和谨守病机的治疗原则上使这些古方不仅应用于原方所论述的疾病和证候，而且不断挖掘以上古方的适应病机，对临床虚损病证的发病原因、致病机制以及辨证治疗方法有着更进一步的探讨。可以说以上古方之后成为临床治疗脏腑虚损的代表方、基础方和常用方，与受到薛己重视、广泛应用且拓展应用方法等是有着密切的关系的。薛己对古方的应用与创新，对当今临床治疗虚损病仍有着较高的指导价值，对研究薛己的学术思想乃至温补学说的学术精髓都有着较好的参考价值。
（《光明中医》，2018年第33卷第12期）