薛己应用补中益气汤的经验
山东中医药大学 刘桂荣 姚文轩
河南中医学院 李成文
薛己十分推崇李东垣的“补土”思想，临证擅用补中益气汤，根据病症变化，灵活变通，或汤或丸，或朝服，或晚进，或与六味丸、八味丸交替服用，用于治疗疑难病，每获良效。
一、补益元气，重视升举
薛氏认为，举凡脾胃虚弱、元气不足所致之证，皆可以补中益气汤升补阳气、滋益脾肺之气。“若病气形气俱不足而不能愈，宜补中益气汤滋养诸脏自愈。”（《明医杂著注·拟治岭南诸病》）如阳气下陷于阴中而发热者，日晡倦怠者，面白喘嗽倦怠者，疮疡不溃或溃后脓清不敛，或溃后发热者，胃虚津液不足而渴者等，均可用之。其受李杲“脾胃一虚，肺气先绝”（《内外伤辨惑论》）之说影响，治疗咳嗽多从脾虚入手，曾说“或元气虚弱，感冒风寒不胜发表，宜用此（指补中益气汤）代之”（《明医杂著注·附方》），可见升发脾胃阳气的重要性。
二、升补阳气，据情而用
薛氏治病据病情需要选择升补阳气之方药。如先用六君子汤治疗小儿每停食辄服峻利之药，后肚腹膨胀，呕吐泄泻，取效即用补中益气汤善后；先用四君、升麻、柴胡治疗小儿伤食发热，作渴，饮食渐进后，再用补中益气汤收功等。小儿行迟，先用地黄丸加鹿茸、五味子、牛膝，佐以补中益气汤；脾虚肝乘，兼元气下陷，不时嗜卧露睛，作渴少食，大便频黄者，用补中益气汤，佐以六味地黄丸。
三、朝夕用药，治各有宜
朝用补中益气汤，夕用五味异功散加木香，治因惊久泻，面色青黄者；夕用六君子汤，治疗朝寒暮热，或时发寒热，倦怠殊甚等症；夕用六君子加木香，治疗伤食，腹胀作痛者；夕用六君、柴胡、升麻治疗脾虚下陷腹满作呕，饮食少思者；夕用加味归脾汤，治疗肝脾虚羸，面青善怒，体瘦作渴，天癸未至，不时寒热之证；夕用四神丸，治疗脾胃损伤，大便泄泻，小便频数者；夕用金匮肾气丸治疗疟后肚腹膨胀，小便不利者等。
朝用地黄丸加五味子，夕用补中益气汤，治疗小儿言迟泄泻，声音不亮，喉瘖如哑之证；朝用加减金匮肾气丸，夕用补中益气汤，治疗小儿伤食膨胀，服克伐、渗利之剂后小便涩滞闭塞之证。
朝用补中益气汤，夕用加味逍遥散疏肝，治疗发作时面赤勇力，发作后面黄体倦之证；夕与龙胆泻肝汤合用，清泄湿热，治疗脾胃气虚、肝胆湿热之阴挺。
尚有一日三时不同用药的经验：朝间用补中益气汤，午间用五味异功散，晚间用六味地黄丸，治疗小儿肿胀，小便赤频，盗汗发热者。
四、药物加减，审机而用
薛氏常用补中益气汤加五味子、麦冬，以益气升阳、清敛浮热，主治元气虚浮之证，如溃疡发热，溃后口干、遇劳益甚，热渴头痛、倦怠少食，或因劳而耳鸣、头痛体倦等。补中益气汤加茯苓、半夏，以益气升阳、祛痰散结，主治元气不足、痰湿阻滞之证，如唇疮、齿痛、发背等。并依据病情灵活加减，如肝经有火，不能藏血，脾经气虚，不能摄血，用补中益气加炒栀子、芍药、牡丹皮；咽痛，遇劳愈甚，以补中益气汤加黄芩、黄连；齿痛，脉浮无力，以补中益气汤加黄连、生地黄、石膏等。
五、合方灵巧，脾肾并重(https://www.daowen.com)
薛氏临床善于辨证用药，常以补中益气汤为基础，两方或数方合用，强调升补阳气和滋益肾阴并举，以获最佳疗效。如用六君子汤、补中益气汤治疗脾虚不能摄涎者；以补中益气汤兼逍遥散治乳痈发热，怠惰嗜卧，至夜热甚者；用加减八味丸、补中益气汤、六味地黄丸治疗瘰疬面赤作渴，属肝肾虚热者；用补中益气汤，八味、四神二丸，治疗唾痰口干，头晕久泻，忽然失音等；用六味地黄丸、补中益气汤治疗饮食劳倦，月经不行，晡热内热，自汗盗汗之证；用补中益气汤、六味地黄丸，治疗肺痈，鼻流清涕，咳吐脓血，胸膈作胀，属脾土不能生肺金，肺金不能生肾水之证等。
六、择时服药，助脾增效
薛氏临证洞察病情，主张因时用药。如空腹服补中益气汤，食后服异功散治疗小儿伤食呕吐后过服克伐之药，脾土亏损，肝木所乘，唇色白或青者；五更服六味地黄丸，食前服补中益气汤，治疗耳如蝉鸣，服四物汤反耳鸣益甚，属元气亏损之证。临证之时，薛氏还常用间服补中益气汤之法，以增疗效，如睡中切牙、属脾胃积热者，先用清胃散及二陈、黄连、山楂，间服补中益气汤等。
七、经验用药，可资借鉴
薛氏临证积累了丰富的经验，其用补中益气汤治疗顽症给后世以启发。面白，鼻流清涕，不闻香臭数年者，为肺气虚，用补中益气加麦冬、栀子。风斑因风邪收敛腠理，或浴出见风而病者，宜用补中益气汤以补元气，加川芎、白芷、羌活以散风邪等。
此外，薛氏根据临证所见认为：外感之病误治所致变证，或他病经治愈后，或他病误治后，多会出现脾气虚弱。因此，在治疗这类病症时，多从补脾益气入手，应用补中益气汤为主，常获良效。如小儿伤风，咳嗽发热，服解表之剂而致喘促出汗，以补中益气汤加五味子补之即愈。
八、医案例举
案1
少宰李蒲汀，耳如蝉鸣，服四物汤耳鸣益甚。此元气亏损之症，五更服六味地黄丸，食前服补中益气汤顿愈。此症若血虚而有火，用八珍汤加栀子、柴胡；气虚而有火，用四君子汤加栀子、柴胡。若因怒而聋或鸣：实，用小柴胡加芍药、当归；虚，用补中益气汤；午前甚，用四物汤加白术、茯苓；午后甚，用地黄丸（《内科摘要》）。
分析：耳鸣是临床难治之症，尤其对耳鸣如蝉者，文献多主张从肾虚论治，然有有效者，有不效者。可知准确辨证尤其重要。此例初期治疗虽未走“常规”之路，而先用四物汤，但药后加重，知是误治。薛氏以为元气亏损之证，故用补中益气汤主治，以使脾气升，元气足。肾开窍于耳，应遵循阴中求阳、精中生气之义，于五更服用六味地黄丸。二方分时服而合治，故获佳效。薛氏于案后总结了治疗耳鸣的经验以示后人，可谓用心良苦。
案2
州判蒋大用，形体魁伟，中满，吐痰，劳则头晕。所服皆清痰、理气。余曰：中满者，脾气亏损也；痰盛者，脾气不能运也；头晕者，脾气不能升也；指麻者，脾气不能周也。遂以补中益气汤加茯苓、半夏以补脾土，用八味地黄以补土母而愈（《内科摘要》）。
分析：薛氏将本例所有病症之病机一一剖白，以示学者，真良师也。其治疗用药思路则是其求本之治的反映：治脾不效，求之于肾。此种方法对于当今治疗某些脾失运化之病变而表现为形体肥胖者，具有一定启发意义。
（《河南中医》，2012年第32卷第4期）