薛己运用六味地黄丸规律新探
北京中医药大学 王 泷 郭彦麟 孙 钰
任北大 张保春
薛己先以“疡医”闻名，后于内、外、妇、儿、骨伤诸科，无不擅长。薛己在临床论治上以“温补”著名，尤喜补中益气汤、六味地黄丸、八味丸、四物汤、八珍汤等补益良方。至于其学术思想，除继承家学外，亦学宗《内经》《难经》，同时私淑李东垣补脾、钱乙补肾的学说，兼顾补脾益肾，重视后天先天，尤以易水学派构建的理、法、方、药完备的脏腑辨证论治体系和遣方用药法度，对薛己后来学术思想的形成影响最大。薛己临床论治多以温补为主，尤喜六味地黄丸。纵观薛己病案，六味地黄丸的使用次数位居前二，可见其对六味地黄丸的重视。
六味地黄丸，原名地黄丸，乃钱乙根据《金匮要略》的肾气丸减去桂枝、附子，将原本的温补肾阳之剂转为滋补肾阴之剂，专治小儿五迟之证。其后，张元素将地黄丸与泻心汤、导赤散、益黄散、泻青丸、阿胶散等列为五脏补泻方剂，之后医家再鲜有发挥。直至薛己推波助澜，于其医案中多次使用、夸赞六味地黄丸，并扩大了六味地黄丸的适用范围，六味地黄丸才得以推广，世人遂以此为滋阴补肾之祖方。然而现代医家仅将六味地黄丸局限于治疗头晕耳鸣、腰膝酸软、骨蒸潮热、盗汗遗精等肾阴亏损之证，大大低估了六味地黄丸的功用。通过研究薛己的医案可以发现，六味地黄丸确实如薛己所言：“无有不可用者，世所罕知。”所以，本文将对薛己运用六味地黄丸治疗疾病的规律进行挖掘、总结。
一、重用六味地黄丸之因
薛己出生于医学世家，博览群书，正德元年（1506）承荫其父，补位太医院院士，九年提为御医，十四年（1519）擢升太医院院判，嘉靖九年（1530）以奉政大夫南京太医院院使致仕归里。薛己不但继承了李东垣重视脾胃之理论，且承王冰、钱乙之学说，重视肾。作为少有的官至院使的名医，薛己对六味地黄丸给予极高的评价，如《外科枢要》言：“此方乃天一生水之剂，无有不可用者，世所罕知。”其中“天一”既对应数字六，与六味地黄丸的药位相合，又暗指先天之肾，而“生水”则说明六味地黄丸具有滋阴的作用，故此方对于一切肾经阴虚的疾病“无有不可用者”。但在薛己之前，世人只把六味地黄丸当作治疗小儿五迟的方剂，直至薛己才有所发挥，逐渐为世人所重视。之所以薛己对钱乙的六味地黄丸如此认同，与二人相似的从医经历密不可分。钱乙曾被召为御医，而薛己亦曾就职太医院多年，二人所诊病患多为富贵之人。正如李中梓“富贵贫贱治病有别论”所言，富贵之人多从事脑力劳动，缺乏锻炼，所以筋柔骨脆、脏腑娇弱、腠理疏松，故常致内亏虚损，易感外邪。所以，薛己临床施治多以温中补虚为主，尤喜以六味地黄丸配合他方达到最佳补益效果。
二、扩展六味地黄丸之用
1.多用于肾经阴虚之证 六味地黄丸乃滋阴补肾之良方。世人皆谓薛己善用补中益气汤乃承袭李东垣思想，殊不知薛己使用六味地黄丸的思路亦来源于李东垣。李东垣的相火论有常与变、正与邪两个方面，其言变之相火为邪火，实则为脾胃内伤，湿浊流于肾间，以至下焦之气郁而生热，成为“阴火”。按照李东垣“两肾有水火之异”的理论，论治应“以味补肾真阴之虚，而泻其火邪”，即使用六味地黄丸滋阴泻火。薛己正是继承了这种思想，在重视后天脾胃的同时，强调先天之肾，以脾胃与肾命皆为化源。薛己十分重视“滋化源”的治法，其论述内容较之《内经》，则有更为广泛的发挥。薛己认为滋化源的本质即是实脾胃，但又不局限于脾胃。由于脾胃的正常运行需依赖于肾阳的温煦，所以，在重视调治脾胃的同时又很注重对肾命的调理。他对于肾阴亏损者采用“壮水之主，以制阳光”的六味地黄丸：“若前证果属肾经阴虚，亦因肾经阳虚，不能生阴耳……虚则补其母，当用补中益气、六味地黄以补其母。”（《内科摘要》）后世赵献可、张景岳等医家都深受薛己影响，沿袭了薛己用六味地黄丸补肾阴的思想，使六味地黄丸逐渐成为滋补肾阴的首位要药。
2.首将六味地黄丸用于肝、脾、肺三阴经 除了将六味地黄丸用于滋补肾阴外，薛己还扩充了六味地黄丸的适用范围，将其亦用于养肝血补脾阴，达到三阴同补的目的。薛己在《女科撮要·经候不调》中明确提及：“肝经血少者，六味地黄丸。”这一句点明六味地黄丸不仅可以用于肾经阴虚之证，亦可以治疗肝经阴血亏虚之证。而在治疗肝经怒火风热等证时，薛己常用六味地黄丸与其他方合用，来达到补肝健脾的作用。如薛己在治疗一妇人左腹结节、月经后期的病症时，认为此病为肝脾郁结之证，治以补中益气汤配六味地黄丸，不久患者痊愈。在治一鹤膝风伴经水不通的妇人时，薛己认为此病为肝、脾、肾三经血虚火燥证，治以六味地黄丸、八味丸煎服，不到半年即愈。由此可见，薛己在治疗肝、脾、肾三阴经的某一经或三经同时虚损时，多喜用六味地黄丸。究其原因，从药味来看，熟地滋补肾阴，山茱萸肝肾同补，可通过补肝来补肾，山药健脾益肾，可通过健先天以补后天，故可以肝、脾、肾三阴同补。从五行生克关系来看，肾水匮乏则水不能涵木，肝木阴虚火旺，则克伐脾土。所以，薛己用六味地黄丸补其母、滋化源，通过母子生克关系，在补肾阴的同时，达到三阴同补的目的。除却肝、脾、肾三脏的阴虚外，薛己还将六味地黄丸用于肾阴亏虚、相火上扰心肺的咳嗽，临床每多良效。然而现代人只知薛己用六味地黄丸补肾阴，却未通其补三阴的奥妙。
3.视六味地黄丸为痰饮水泛之圣药 薛己在注释地黄丸时言：“若肾虚发热作渴，小便淋闭，痰气壅盛，咳嗽吐血，头目眩晕，小便短小，眼花耳聋，咽喉燥痛，口舌疮裂，齿不坚固，腰腿痿软，五脏齐损，肝经不足之证，尤当用之，水能生木故也。若肾虚发热，自汗盗汗……水泛为痰之圣药，血虚发热之神剂也。”（《外科枢要·治疮疡各证附方》）其中，“水泛为痰之圣药”，极好地体现了薛己对原方中茯苓、泽泻的理解。六味地黄丸以滋阴补肾为名，然而茯苓、泽泻却以利水为主，后世对此多有疑惑，各有发挥。薛己认为，长时间的肾阴亏损必会导致肾阳的损耗，肾阳受损则会引发阳虚水泛，而阴虚发热则易炼液为痰，故六味地黄丸以茯苓、泽泻利水化湿。如薛己在治疗一妇人头晕唾痰、白带异常的病症时，认为这是气虚导致的痰饮，一旦水饮祛除，则带下的问题也会得到解决。所以，薛己便单用六味地黄丸一方治疗，利用泽泻、茯苓祛其水饮，不到一个月妇人痊愈，可见薛己对原方领悟之深刻。因此，在临床上论治肾虚水泛或者痰饮的患者时，不应一味从肾阳亏虚的角度出发，而是应该通过细致审察，明确其病机。对于肾阴亏虚引起的水饮化痰，可配合六味地黄丸治疗。(https://www.daowen.com)
三、施用六味地黄丸之特色
1.合方并用，朝夕分补 薛己在临床使用六味地黄丸时，常根据患者的主症和兼症，灵活合并用药，且最常与补中益气汤合用。如秀才刘允功不慎酒色，因劳怒出现晕厥、痰涎上涌、手足麻痹的症状。薛己认为是肾经亏虚，不能纳气归源导致，施以六味地黄丸合补中益气汤补其母而愈。薛己用六味地黄丸滋阴潜阳，与一般无异，但又配合补中益气汤，以补益本元，使阴阳各得其平则不同于凡俗。除补中益气汤外，薛己亦常将六味地黄丸与其他补益方剂同用。如治一老人两臂不遂后误服祛风之药，薛己治以六味地黄丸补其肾水，合八珍汤补其气血，并佐以愈风丹而愈。
在临床论治上，薛己不仅合并多方同用，亦会根据患者的情况朝夕分补，以达到最佳疗效。如治中书鲍希伏，素有阴虚，又患咳嗽，误服清气化痰之品而痰益甚，又用四物汤、黄柏、知母、玄参之类而腹胀咽哑。薛己认为患者咳嗽为脾土不能生肺金，阴火又从而克之，当滋化源。故朝用补中益气汤加山茱萸、麦冬、五味子，夕用六味地黄丸加五味子，三个月后患者痊愈。有时，薛己在朝夕用药的基础上又作变化，如《内科摘要》记载病案：“少宰李蒲汀，耳如蝉鸣……此元气亏损之证，五更服六味地黄丸，食前服补中益气汤顿愈。”
2.由内疗外，攻补兼施 薛己早先以“疡医”闻名于世，在临床施治上强调“以调补为守备之完策，以解利为攻击之权宜”，解利祛邪只是他治病的权宜之计，调养补正才是基本大法，开创了外科疮疡从内论治的先河。其之所以能由内论治外科，皆因薛己深谙其中病机，知其阴阳虚实。纵观薛己临床施治外科疮疡的病案，亦不乏六味地黄丸的使用。如一男子小腹中有一肿块，不时攻痛，用行气化痰之药而无果，又服行气逐血之剂后，后手背处结一㾋子，渐长寸许，肢节间如豆大者甚多，而男子仍用行血之品引致虚证悉至。薛己认为这是肾水不能生肝木，以致肝火血燥而筋挛，故用六味地黄丸生肾水，滋肝血，而诸证悉愈。然而薛己并不是一味拘泥于补益，对于证属实属热者，则是以攻消为主，配以补益助其痊愈。如脚发之证，伴色赤肿痛而溃脓者，属湿热下注，临床施治先用隔蒜灸、活命饮以解壅毒，次服益气汤、六味地黄丸，以补精气。
有后世医家以薛己多用补药为诟病，然观薛己之用方，虽常用者不过数十，但审察虚实精准，加减化裁精良，虽一方而活用无穷，据其病症不同而变化多端。如气虚、泻脓血伴目视不正者，用六味地黄丸加炒栀子、麦冬、五味子滋肝肾而补气血；如阴火伤肺，用六味地黄丸加五味子滋水生金。此两者虽都用六味地黄丸，但根据不同症状加减亦不相同。正如李中梓在《内经知要》所言：“无奈尚子和、丹溪之说者，辙曰泻实，尚东垣、立斋之说者，辙曰补虚，各成偏执，鲜获圆通，此皆赖病合法耳，岂所为法治病乎？精于法者，止辨虚实二字而已。”可见，薛己将六味地黄丸用于疡病的温补思想，主要适用于以虚损为病机的外科治疗。
四、结 语
六味地黄丸作为薛己最常用的方剂之既可用作治疗，亦可作为辅助用方，施用时多配以其他方剂，同时合用或朝夕分补。世人只知薛己将六味地黄丸的适用范围，从治疗小儿五迟五软扩展为滋补肾阴，却不知薛己喜用六味地黄丸分补或同补肝、脾、肾三脏的阴虚，亦常用六味地黄丸治疗水饮化痰的病症。其临床适应证多以虚损病为主，但通过不同的加减化裁，亦可用于外科疮疡，具有很广的适用范围。后世赵献可用六味地黄丸滋补命门之说实从薛己处继承，对确立虚损的治疗思想起到承前启后的作用。综上可见，薛己对六味地黄丸有其深刻的理解及独特的发挥，并对后世温补学派和中医外科的发展，产生了深远的影响。通过探究薛己对六味地黄丸的使用，亦可对现代中医临床有所启发。
（《中医学报》，2019年第34卷第2期）