薛己应用补中益气汤治疗产后常见病经验探讨
青岛市第九人民医院 孙瑞玲
山东中医药大学 刘桂荣
温补学派开创者薛己治病重在求本，传承李东垣的学术思想，其辨治疾病以脾土为核心，以补中益气汤应用最为广泛，以之治疗内、外、妇、儿、五官等各科疾病。今取其应用补中益气汤治疗产后常见病的经验并进行深入分析，探讨其治疗思路、方法和原理，以期指导我们的临床诊疗。
一、重视脾胃
自李东垣提出脾胃元气论后，脾胃与元气的关系就成为脾胃学说的一个核心内容。薛己是对此进行深入研究并推动脾胃学说得以广泛应用的重要医家之一。
1.人之一身，以脾胃为主 薛己在《内经》和李东垣有关脾胃学说的影响下，通过深入研究，对脾胃与元气的关系获得了深刻认识。他指出：“《黄帝内经》千言万语，旨在人有胃气则生，又曰四时皆以胃气为本。”（薛按《明医杂著·拟治诸方》）在其多种著作中反复强调“胃为五脏之根本”“胃为五脏之本源，人身之根蒂”“胃乃生发之源，为人身之本”，还云：“脾胃为之表里，藉饮食以滋养百脉者也。”（《校注妇人良方·妇人血风攻脾不能食方论》）
脾胃为人体后天生化之源，只有脾胃昌盛，人身之五脏六腑、四肢百骸、五官九窍才能得到滋养。即所谓：“人以脾胃为本，纳五谷，化精液。其清者入荣，浊者入卫，阴阳得此，是谓之橐籥，故阳则发于四肢，阴则行于五脏。土旺于四时，善载乎万物，人得土以养百骸，身失土以枯四肢。”唯有“脾胃气实”，才能保证“肺得其所养，肺气既盛，水自生焉；水升则火降，水火既济，而成天地交泰之令矣”。所以“人之一身，以脾胃为主”，否则，“脾胃一虚，四脏俱无生气”（薛按《明医杂著·医论》），疾病由生。
2.脾胃虚弱，百病由生 薛己指出：“胃气一虚，五脏失所，百病生焉。”（《校注妇人良方·产后咳嗽方论》）即是说，若脾胃之气既衰，元气得不到水谷之气的充养，亦随之而衰，进而五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、十二经脉皆失于滋养而发生各种病变。由此可知，脾胃虚则元气衰，则疾病所由生，这是人体疾病发生的关键。因此，他认为，不仅“内因之症，属脾胃虚弱”，而且“设或六淫外侵而见诸症，亦因其气内虚而外邪乘袭”（《校注妇人良方·精血篇论》）。可见，无论内伤还是外感发病，皆与脾胃虚损有关。
3.助胃壮气，坚固根本 治病求本是中医治病的显著特色，薛己将此体现在“本于四时五脏之根”，以及对这个“根”的把握上。就临床来看，外感邪气、饥饱不调、劳倦过度等因素均可损伤脾胃而致病，故而薛己特别指出“胃气为治病之本”。这一观点贯穿于其治疗思想中，正如沈启原序其《疠疡机要》所云：“内外殊科，其揆一也。故其视病不问大小，必以治本为第一义。”因此，治病之法当以胃气为本，调理脾胃就是治本之法。
在此基础上，薛己受李东垣应用补中益气汤治病经验的影响，大力推广本方：“若脾胃先损者，当以补中益气为主。”“若人元气不足……宜补中益气汤主之。”（薛按《明医杂著·备用药方暑症》）“若病气形气俱不足而不能愈，宜补中益气汤滋养诸脏自愈。”（薛按《明医杂著·拟治岭南诸病》）
二、补中益气汤及主治
1.补中益气汤来源 补中益气汤首见于《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》：黄芪、甘草（炙，各五分），人参、升麻、柴胡、橘皮、当归身（酒洗）、白术（以上各三分）。主治病症：气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热。
2.李东垣的立方本旨 本方与四君子汤、参苓白术散等类方有明显的功效和主治差异。这源于李东垣对脾胃生理病理以及治病用药的独特认识和思路。他指出：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”“此阳气衰弱不能生发，不当于五脏中用药法治之，当从《藏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳。”（《脾胃论·脾胃胜衰论》）可知，李东垣极为重视脾胃的升降功能、遣用药物的升降浮沉特点。由此，他提出立方本旨：“脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理……胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也，又缓带脉之缩急。二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之，又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用。”（《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》）
薛己对此有切身体验：“余素性爱坐观书，久则倦怠，必服补中益气加麦冬、五味、酒炒黑黄柏少许，方觉精神清安，否则夜间少寐……此劳伤元气、阴火乘虚下注。”（《内科摘要·饮食劳倦亏损元气等症》）其在理论上与李东垣具有一致的认识。
3.薛己的拓展应用 薛己在妇科应用补中益气汤，主要体现在《女科撮要》《校注妇人良方》中。
（1）《女科撮要》的记载：黄芪（炙）一钱五分，甘草（炙）、人参、当归（酒拌）、白术（炒）各一钱，升麻、柴胡各三分，陈皮一钱。主治病症：治元气不足，四肢倦怠，口干发热，饮食无味，或饮食失节，劳倦身热，脉洪大而无力，或头痛发热，或恶寒自汗，或气高而喘，身热而烦。
（2）《校注妇人良方》的记载：黄芪（炒）、人参、白术（炒）、甘草（炙）、当归各一钱，陈皮五分，柴胡、升麻各三分。主治病症：治元气虚损，或因克伐，恶寒发热，倦怠少食，或不能消散生肌，或兼饮食劳倦，烦热作渴。
两书中黄芪和陈皮用量不同，据李东垣经验，病甚或劳倦热甚者，黄芪用量较大，为防补中生滞，陈皮用量亦相应加大；另外，用酒当归也是补中有行。此乃《女科撮要》根据主治病症而设的与《校注妇人良方》不同用药规范。
三、补中益气汤治验分析
1.产后腹痛 一产妇患前症（指腹痛），或作呕，或昏聩，此脾气虚寒，用人参理中汤渐愈，又以补中益气汤加茯苓、半夏痊愈。后复作痛而兼喘，仍用补中益气汤培补脾肺而瘥（《校注妇人良方·产后门·产后小腹痛方论》）。
按：张仲景曰“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当温之，宜理中丸”。脾胃为气机升降之枢纽，脾胃阳气不足，则斡旋失司、升降紊乱，可致上逆下陷之证。理中丸可以重振脾阳，恢复升清降浊功能，故能契合脾之虚、寒、湿的病机特点。中焦虚寒不仅表现为脾胃本身升降失常，还可出现其他脏腑功能紊乱。理中丸通过温复中焦阳气，复其升降，从而调整脏腑功能。所以，理中丸可用于治疗虚寒性吐、利、腹胀痛等症。
本案患者必素体脾胃虚弱，复因生产加重气虚，致阳虚生寒。薛己先用人参理中汤治其脾气虚寒，调理气机升降，虚寒之证渐愈，说明方证相符。可知薛己熟稔经方，且能准确把握病机。脾胃虚弱之人多见痰湿，此人或作呕，或昏聩，故用补中益气汤加茯苓、半夏施治，实际是调理体质以治本之举。正缘于此，之后患者病情复发，兼见喘症脾肺俱虚之象，仍用补中益气汤调理而愈。
2.产后咳喘 一产妇咳嗽，见风则喘急，恶寒头痛，自汗口噤，痰盛。余谓脾肺气虚，腠理不密，用补中益气加肉桂，数剂而安（《校注妇人良方·产后门·产后咳嗽方论》）。
按：妇女产后气血多虚，易招外邪侵袭，影响肺气宣降，发为咳嗽等症。此患者脾肺气虚，不能固表，肺气不利表现为咳嗽，遇风即有喘急、恶寒、头痛、自汗等症，甚至气机上逆，痰盛动风而见口噤。薛己从脾肺气虚、腠理不密论治，用补中益气汤加肉桂，补益脾肺、温化湿痰，数剂而安。关于肉桂，《本经》云：“主上气咳逆，结气喉痹吐吸，利关节，补中益气。”薛己选用肉桂，一物而有三用：降气治咳逆，宣发治喘憋，补中益气壮脾胃。以之与补中益气汤为伍，恰对病机，故收捷效。
本案患者虽遭外邪，但薛己未用一般解表之品，此其善于学用张元素“养正积自除”思想的最好体现。同时，薛己也继承了李东垣的用药心得，所谓“脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗损伤元气”。
3.产后头痛 一产妇患头痛，日用补中益气汤不缺，已三年矣。稍劳则恶寒、内热，为阳气虚，以前汤加附子一钱，数剂不发（《校注妇人良方·产后门·产后头痛方论》）。(https://www.daowen.com)
按：头为诸阳之会。妇女产后多有气血虚弱，若脾胃不足，则饮食不充，元气匮乏，升降失常，清阳不升，浊阴不降，气血不能濡养清窍，可发生头痛。对此类病症，薛己指出：“产后头痛……若中气虚，用补中益气汤加蔓荆子……若因风寒所伤，用补中益气汤加川芎。”（《校注妇人良方·产后门·产后头痛方论》）
本患者必素体脾胃虚弱，产后更显中气不足，致头痛发作，故用补中益气汤治疗。而且患者服用本方3年未断，也3年未复发头痛，可见其中气之虚弱，也说明补中益气汤确有疗效。患者稍劳即内热、恶寒，是气虚之内热，兼有阳虚之恶寒，故用补中益气汤加附子，补益中气升阳，兼温阳气，数剂即愈。
4.产后小便频数 一产妇小便频数，时忽寒战，乃属脾肺虚弱，用补中益气加山茱、山药为主，佐以桑螵蛸散而愈（《校注妇人良方·产后门·产后小便频数方论》）。
按：《金匮要略》指出“肺痿……必遗尿，小便频，以上虚不能制下也”。是说上焦阳虚，不能制约下焦，可发生遗尿或尿频。
妇女产后气血损耗，脾肺虚弱，上虚不能制下，土虚不能制水，膀胱气化无权，遂致小便频数。患者时时寒战，更显脾肺气虚不能固表。治当补气固摄为主。故以补中益气汤补益脾肺之气，升提下陷之阳。
薛己于方中加山茱萸、山药，既能强化补气之功，又可补肾固涩，亦能使金水相生，则上能制下，水液统摄有权。此举反映了他治病重视求本、滋补化源的特色。
其所以佐以桑螵蛸散（桑螵蛸、远志、石菖蒲、龙骨、人参、茯神、当归、龟甲），必是虑及患者气血虚弱而现心神不安、心肾不交的病变，因此，补益气血、养心安神、交通心肾、固涩收摄就成为整体治疗的有益补充。取桑螵蛸补肾固精；龙骨收敛安神；龟甲滋肾养心；人参大补元气，配茯神益心气、宁心神；当归补心血，与人参合补益气血；石菖蒲、远志安神定志、交通心肾。如此，形神兼顾，全面调理，故能药到病除。
5.产后便血 一产妇粪后下血，诸药不应，饮食少思，肢体倦怠。此中气虚弱，用补中益气加茱炒黄连五分，四剂顿止（《女科撮要·产后便血》）。
按：产后便血，当是肛裂或痔疮所致。可由元气亏损，大便推动乏力，阳络外伤而引发。对此，薛己具有成熟经验：“若因元气下陷，补中益气加茯苓、半夏……大凡病久，或元气虚弱，见病百端，皆因脾胃亏损，内真寒而外假热，但用六君子，或补中益气加炮姜温补脾气，诸症悉退。”（《女科撮要·产后便血》）
妇女产后多见气血虚弱。本例患者之便血，前医用药不应（大约多为收敛止血之品），说明药证不合，况患者不思饮食、肢体倦怠，必属产后中气虚弱。当用补中益气汤治疗。病由阳络受伤所致，故加黄连清解虚热；但患者脾胃虚弱，当以脾胃为本，故用吴茱萸炒黄连。药仅4剂即愈，薛己不愧为神仙手眼。补中益气汤为主治疗痔疮沿用至今，属于脾胃气虚者，确有卓效。考其机制，本方能补益脾胃、升举元气，调理升降之枢，则肠腑肌肉舒缩有力，气机调畅，血脉周流，下坠、瘀闭之病可除，自能复其常态。
四、现代应用与研究
1.现代临床应用 在前贤经验基础上，本方现代主要用于体弱所致的眩晕、头痛、耳鸣耳聋、视矇、背恶风寒，以及慢性气管炎、子宫脱垂、脱肛、习惯性流产、崩漏、白带、功能性低热等。
现代本方在产科主要用于妇女产后尿失禁、尿潴留、子宫缩复不良、脱肛或子宫脱垂、产后恶露不尽等。缘本方正对妇女产后多虚、产时用力耗气、气随血下、气随胎陷的特点，故能收效甚验。
2.现代药理研究 现代学者已有许多研究对补中益气汤的物质基础和作用机制做了探讨，尤其阐发了其补中益气、升阳举陷的现代内涵，为临床应用提供了依据。
（1）药效物质基础：关于本方的化学成分，已有的研究集中于橙皮苷、甘草酸和氨基酸等。结果显示药物配伍可直接影响前两种有效成分在方中的含量。如李苑等发现，本方佐药与君药、臣药配伍，橙皮苷的煎出量显著增加。由此推测，佐药与君药、臣药配伍有一定的相须相使作用。柯雪红等证明，本方中的佐药可使甘草酸含量显著降低。
氨基酸为补气、抗疲劳和抗炎的主要物质基础，而氨基酸对免疫器官、淋巴组织、体液免疫、细胞免疫及抗感染能力都有一定作用。柯雪红等发现，补中益气汤氨基酸指纹图谱中有4个强峰，主要受君药、臣药的影响，且有增加效应，使药、君药对5个必需氨基酸成分影响有显著性，也证明本方配伍的科学性。
（2）补益中气机制
1）提高抗应激能力。谢人明等发现，本方有一定强心效应，不增加心肌耗氧量。戴锡珍等证明本方及黄芪、人参等补气药可使动物整体耗氧量减少，提高心肌、大脑对缺氧的耐受力及降低脑组织的耗氧作用，这可能与其具有抗异丙肾上腺素和降低肾上腺素系统的功能有关。施旭光等发现本方能降低血清肌酸激酶活性，从整体上调节机体抗应激能力。
2）调节胃肠结构和功能。杜红卫等发现，脾虚大鼠胃黏膜组织细胞Bcl2、Bcl-2／Fas明显低于正常大鼠，经本方治疗后能恢复到接近正常水平。李燕舞等证明，脾虚大鼠胃壁细胞超微结构呈应激状态，本方对其超微结构的异常改变有恢复作用。施旭光等证实，本方可提高胃黏膜血流量，改善三叶因子1（TFF1）表达，改善胃黏膜组织的病理变化，保护胃黏膜，这是其治疗脾虚证的作用机制之一。郑小伟等发现，本方可升高脾虚大鼠胃泌素受体的结合位点数，升高胃黏膜组织中一氧化氮含量，升高胃泌素含量。许琦等证明，对脾虚大鼠，本方能够通过调节胃泌素受体及胃泌素介导的NO而起到复健作用。
3）调节新陈代谢。杜发斌等研究指出，补中益气汤促进DNA、RNA及蛋白质的合成，对促进机体的新陈代谢、恢复和维持正常生理活动有积极作用。施旭光等发现，本方可对部分生物标志物产生逆转，对脾虚证的调节作用体现在对能量代谢方式、糖代谢、脂肪代谢、氨基酸代谢方式的恢复方面。
4）调节免疫功能。罗晶等发现本方能使脾虚小鼠的T淋巴细胞增殖能力和白细胞介素2（IL-2）产生量均有明显提高，且可抑制炎性细胞因子产生，低剂量时对IL-4、IL-6的Th2系细胞因子抑制作用更强。黄秋萍研究表明，高剂量补中益气汤能明显提高脾虚小鼠自然杀伤细胞（NK）活性、IL-2活性和IFN-γ活性，并可使它们恢复至接近正常水平，拆方也能明显提高IL-2活性。可见本方各药能通过良好配伍关系全面调节机体免疫功能，而非简单的相加作用。涂来慈等证实，本方有抑制周围血单个核细胞（PBMNC）体外分泌烟碱型乙酰胆碱受体抗体（nAchR-Ab）的作用。刘倩娴等指出，提高和调整低下的NKC-IL-2-IFN-γ免疫调节网水平可能是本方益气健脾的机制之一；从IFN-γ活性看来，整方的作用较好，组方有合理性。刘进娜等发现，本方小剂量升麻、柴胡（原方）对甲状腺和免疫功能均有显著改善作用。
（3）升阳举陷机制：周昕欣等发现，本方可使p-MLC表达升高，这可能是其治疗脾气虚大鼠肌无力的一个重要机制。其后续研究发现，本方可使脾气虚大鼠RhoA的mRNA和蛋白表达均显著上升，改善脾气虚证象。另有多项研究发现，补中益气汤原方中益气药与少量升阳药配伍确实起到“益气升阳”之效，证明其治疗脾虚阳气下陷的合理性。杨旭指出，本方治疗重症肌无力应参照现代药理结果进行加减，去掉陈皮、甘草、岷当归，增加有“升提”作用的葛根、辛夷、枸杞子、鸡内金等，疗效优于原方药物。
五、小 结
薛己对脾胃元气论之发挥可谓有功于李东垣，他把补益脾胃元气上升到治疗疾病根本的层次，应用补中益气汤可谓炉火纯青。在遣药组方上，既精通经典，又熟稔时方，知药善任，配伍灵巧，经验丰富，疗效卓著。上述文献对本方的作用机制已有探讨并值得借鉴，但对其配伍的机制和内涵、相关药效物质基础等尚需深入研究，以便为临床应用提供精确指导。
（《辽宁中医药大学学报》，2018年第20卷第10期）